全国工商联2016年民营企业科技创新人才填报书.doc

附件 2 全国工商联 2016 年民营企业科技创新人才填报 书 企业名称： （公章） 人选姓名： （签字） 报送单位： （省级工商联公章） 中华全国工商业联合会编制 2016 年印 填 报 须 知 从 2016 年起，全国工商联将开展推动民营企业创新驱动发 展科技综合服务工作，统一部署，分类实施，征集优秀的民营企 业科技项目、人才和产品，提供相应服务。 全国工商联是科技部科技创新创业人才的推荐渠道之一，科 技创新人才将择优推荐参加科技部科技创新创业人才的评选。 一、人选条件要求 （1）人选为企业主要创办者和实际控制人，具有较强的创 新创业精神、市场开拓和经营管理能力。 （2）企业拥有核心技术和自主知识产权，至少拥有一项主 营业务相关的发明专利（或动植物新品种、著作权等），具有特 色产品或创新性商业模式，技术水平在行业中处于先进地位。 （3）创办 5 年以内的企业，最近一年盈利且主营业务收入 不少于 500 万元。创办时间为 5 年以上的企业，最近两年连续盈 利且净利润累计不少于 500 万元。 （4）拟申报科技部科技创新创业人才的人选还需满足下列 要求：人选为企业第一大股东或法人代表；企业在中华人民共和 国大陆境内注册，依法经营，创办时间为 2 年以上，10 年以内 (2006 年 1 月 1 日至 2014 年 1 月 1 日期间注册)，具有较好的经 营业绩、成长性和创新能力。 （5）科技型中小企业创新基金项目承担单位的主要创办人 和科技特派员项目负责人可优先。 二、材料要求 （1）材料包括电子版和纸质版，电子表格可在网站下载， 网址：www.acfic.org.cn（通知通告栏）。 （2）材料包含填报书和附件材料两部分。附件材料是填报 书内容真实性的重要证明材料，应提供完整。电子版和纸质版均 要求提供填报书和附件材料。 （3）材料应按要求加盖企业、所属省级工商联和商会公章， 人选本人签字。 三、时间要求 （1）材料由企业先提交到省级工商联和全国工商联直属商 会，再由省级工商联和直属商会统一邮寄至全国工商联经济部。 （2）材料提交省级工商联和全国工商联直属商会截止时间 为 2016 年 3 月 31 日，省级工商联和直属商会提交全国工商联截 止日期为 2016 年 4 月 15 日。逾期不予受理。 （3）材料包括：电子版材料和书面材料，两种均包括填报 表和附件材料，电子版通过 email 报送，书面材料提交 1 套，所 提交的电子版和书面材料内容应保持一致。 四、其他事项 （1）拟申报科技部科技创新创业人才的需注意：已入选推 进计划的和连续申报两次未入选的，本年度不再申报；同一申报 对象只能通过一个渠道推荐申报推进计划一个类别项目，且不能 同时申报“万人计划”其他类别项目（如百千万工程领军人才、 教学名师以及青年拔尖人才等）。重复申报的，一经发现取消评 审资格。 （2）人选填报不收取企业任何费用。 （3）确定为向科技部推荐参评科技创新创业人才人选后， 全国工商联将通知企业，按科技部要求提交正式上报材料。 联系人：全国工商联经济部 吴盈禧 刘铁 电 话：（010）58050718 传 真：（010）58050704 58050716 E-mail：wuyingxi@aliyun.com 地 址：北京市西城区德胜门西大街 70 号 邮 编：100035 一、基本信息 （一）人选情况 姓名 性别 国籍 职务 专业技 术职务 学历 证件类型 证件 号码 出生 日期 手 电子 邮箱 电话/ 传真 推荐人选 类型 机 □科技型中小企业技术创新基金项目承担单位的主要创办人 □中国创新创业大赛入选者 □中国农业科技创新创业大赛入选者 □科技特派员 □其他 已入选 人才计划 国家 学习经历 院校 专业 学历/ 学位 起始 时间 结束 时间 国家 单位 起始 时间 职务 结束 时间 工作经历 （二）企业基本情况 企业名称 网站地址 注册资金 组织机构 代码 法定 代表人 住所 所在地区 通讯地址 邮编 成立时间 （与营业 执照一致） 发展阶段 企业性质 所属行业 主营业务 控股股东 类型 上市公司 参股 是否获得 过投资 近两年是 否有融资 需求 1. 2. 万元 省 区 3. □自然人（□境内□海外） □法人 ( □投资机构 □上市公司 控股比例 □外资机构 □其它） □是 参股 投资机构 □是 % □否 比例 参股 □否 □是 已获得 已获投资规模 □否 投资类型 （万元） □是 □否 市 拟融资 规模 % 参股 比例 □<500 万 □500-1000 万 □1000-3000 万 □3000 万-1 亿 % □1 亿以上 联 系 人 姓名 电话/传真 传真 手机 电子邮箱 职工总数 人 研发人 员占职 工总是 百分比 研发人员总 数 授权发明专利 项 软件著作权 2013 年 2014 年 % 项 2015 年 企业总资产（万元） 企业净资产（万元） 毛利率（%） 年度总收入（万元） 年度净利润（万元） 主营业务收入（万元） 研发费用支出（万元） 研发投入强度 创业项目名称 所属领域 □农业领域 □环境领域 □能源领域 □信息领域 □资源领域 □人口与健康领域 □材料领域 □先进制造领域 申报人持股 比例 持股排名 % 第 □自有 创业项目技术 □购买 来源 □合作 名 推荐人选是 否为创业项 目的技术所 有者 创业项目所 属技术领域 和方向 □是 □否 二、创业者自我评价 创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力 和领军作用等。（不超过 500 字） 三、创业团队 创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。 （不超过 500 字） 四、创业项目规划书 1.创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及 产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。（不超过 500 字） 2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营 销策略、未来盈利预测等。（不超过 500 字） 五、企业管理 1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划； 2.企业创新及研发策略、产学研合作计划； 3.人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。 （不超过 500 字） 六、承诺与推荐意见 1. 人选承诺 本人承诺材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切 责任。 （签字） 年 月 日 2. 所在企业意见（说明人选对企业发展的作用，材料的真实性，不存在重大法律 纠纷等的承诺） 企业法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日 七、附件材料 1.经过当年年检的企业法人营业执照复印件； 2.经过当年年检的组织机构代码证复印件； 3.公司章程及股权结构证明； 4.入资投资协议或入资投资证明; 5.主要知识产权或核心技术来源证明； 6.近 3 年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表（至少提供最近一期的 审计报告，必须有资产负债表、损益表和现金流量表，以第三方审计机构出具的 材料或加盖的公章为准） 。 填 写 说 明 1.填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。 2.“学习经历” “工作经历”按时间顺序填写。 3.表中栏目没有内容一律填“无” 。 4.附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。