自我健康信息登记表.xlsx

南宁师范大学附属实验学校2021年暑假师生员工自我健康监测信息登记表（学生填报） 学校： 学生姓名： 年级 月 体温℃ 日 是否密切接 本人或家 有无咳 触疑似病例 庭成员是 嗽、乏 、无症状感 否有中高 力等症 染者或从境 风险地区 状 外回国人员 旅居史 月 体温℃ 早： 早： 晚： 晚： 月 体温℃ 日 是否密切接 本人或家 有无咳 触疑似病例 庭成员是 嗽、乏 、无症状感 否有中高 力等症 染者或从境 风险地区 状 外回国人员 旅居史 体温℃ 早： 晚： 晚： 体温℃ 日 是否密切接 本人或家 有无咳 触疑似病例 庭成员是 嗽、乏 、无症状感 否有中高 力等症 染者或从境 风险地区 状 外回国人员 旅居史 有无咳 嗽、乏 力等症 状 有无咳 嗽、乏 力等症 状 早： 早： 晚： 晚： 日 是否密切 接触疑似 病例、无 症状感染 者或从境 外回国人 员 月 本人或 家庭成 员是否 体温℃ 有中高 风险地 区旅居 早： 史 日 是否密切接 本人或家 有无咳 触疑似病例 庭成员是 嗽、乏 、无症状感 否有中高 力等症 染者或从境 风险地区 状 外回国人员 旅居史 日 是否密切 接触疑似 病例、无 症状感染 者或从境 外回国人 员 有无咳 嗽、乏 力等症 状 日 是否密切 接触疑似 病例、无 症状感染 者或从境 外回国人 员 晚： 体温℃ 日 是否密切接 本人或家 有无咳 触疑似病例 庭成员是 嗽、乏 、无症状感 否有中高 力等症 染者或从境 风险地区 状 外回国人员 旅居史 有无咳 嗽、乏 力等症 状 日 是否密切 接触疑似 病例、无 症状感染 者或从境 外回国人 员 月 本人或家 庭成员是 否有中高 风险地区 旅居史 月 体温℃ 早： 有无咳 嗽、乏 力等症 状 日 是否密切 接触疑似 病例、无 症状感染 者或从境 外回国人 员 月 本人或家 庭成员是 否有中高 风险地区 旅居史 是否密切接 本人或家 有无咳 触疑似病例 庭成员是 嗽、乏 、无症状感 否有中高 力等症 染者或从境 风险地区 状 外回国人员 旅居史 晚： 月 体温℃ 早： 晚： 体温℃ 早： 晚： 日 体温℃ 晚： 早： 月 本人或 家庭成 员是否 体温℃ 有中高 风险地 区旅居 早： 史 月 晚： 月 本人或 家庭成 员是否 体温℃ 有中高 风险地 区旅居 早： 史 电话： 早： 晚： 月 体温℃ 家长姓名： 晚： 月 早： 月 班 有无咳 嗽、乏 力等症 状 日 是否密切 接触疑似 病例、无 症状感染 者或从境 外回国人 员 月 本人或家 庭成员是 否有中高 风险地区 旅居史 体温℃ 早： 晚： 备注：（备注栏填写的内容：1.从南宁市行政区以外返回住所乘坐的交通工具、航班、车次信息；2.去医院就诊的日期和医院名称；3.若有接触疑似病例、确诊病例、 、从境外回国人员，填写这些人员名单；4.家庭成员感染新冠肺炎病毒也要备注填写。） 说明：1.每人一张表，返校前15天开始填写本表，一直到返校前一天。家庭成员感染了新冠肺炎病毒要第一时间如实向学校报告。 2.每天将体温、有无咳嗽、乏力等症状，是否是否接触无症状感染者、疑似病例、确诊病例，等信息填写到登记表中，并每天向学校报告。 3.若因发烧、咳嗽、乏力等原因到医院就诊，请在备注中填写就诊日期和医院名称。 4.本人或共同生活的家庭成员在寒假期间到过中高风险地区，要如实填报“是”，没有到过的填报“否”。 5.填报的信息要真实，若不如实填写有发烧、咳嗽等症状，不如实填报接触过疑似病例、确诊病例、无症状感染者、从境外回国人员，家庭成员有人感染新冠肺炎 不良后果的要负法律责任。 生填报） 月 有无咳 嗽、乏 力等症 状 月 有无咳 嗽、乏 力等症 状 月 有无咳 嗽、乏 力等症 状 日 是否密切 接触疑似 病例、无 症状感染 者或从境 外回国人 员 本人或家 庭成员是 否有中高 风险地区 旅居史 日 是否密切 接触疑似 病例、无 症状感染 者或从境 外回国人 员 本人或家 庭成员是 否有中高 风险地区 旅居史 日 是否密切 接触疑似 病例、无 症状感染 者或从境 外回国人 员 本人或家 庭成员是 否有中高 风险地区 旅居史 病例、确诊病例、无症状感染者 员有人感染新冠肺炎病毒等，造成