疫情防控个人健康承诺书.doc

附件一 河南机电职业学院服装学院 2022-2023学年第一学期开学健康承诺书 一、个人信息 学院： 姓名： 专业班级： 身份证号： 手机号： 家庭住址（具体到门牌号）： 二、流行病学史 进入学校前 7 天， 是否有以下情况（打√表示） ：1.本 人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地区？ 是 否 2.是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状 患者？ 是 否 3.共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？ 是 否 三、家人/同住人员健康状况 1.进入学校前 7 天， 家人/同住人员是否出现发热、 干咳等症状者？ 有 无 2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？ 有 无 四、14 天健康监测记录表（附后） 以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。 学生姓名（指印）： 年 - 1- 月 日 - 1-