第35届河北省青少年科技创新大赛辅导员申报书.doc

注意：网上申报的项目以网络自动生成的申报书为准。 第一页需复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第35届河北省青少年科技创新大赛 科技辅导员创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 申 报 者： 所在学校（学校盖章）： 辅导机构（全称）: （提醒：以上四项信息请申报者认真核实，证书以此为准） 项目所属类别：（只能填一项：请从以下两大类别中选择一项划 “√” ） ●科教制作类 □数学教学类 □物理教学类 □化学教学类 □生物教学类 □其他 □ ●科教方案类 □ 河北省青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者情况 说明：仅限个人申报 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号码 学 历 职务(或职称) 专职工作 申报者 1寸免冠彩色 近照 兼职工作 单位全称 单位电话 单位地址 邮 移动电话 编 电子信箱 是否全国协会会 员 会员编号 B、项目情况 项目研究时间 开始时间 年 专利申请号 及批准号 申请号 批准号 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称 月 日 申请人姓名 完成时间 年 月 日 申请日期 批准日期 年 年 月 月 日 日 发表日期 年 月 日 说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的背景和基本思路；3、该项目应用的 科学方法和科学原理；4、该项目的创新点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。（限 800 字以 内） 项 目 简 介 申报人签字： 2 C．项目申报材料 1．项目申报书 份 2．项目研究报告 页, 3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无” 。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页； （3）项目研究活动日志 页； （4）其他（请注明） 页。 D、申报者确认事宜 我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我确认所有申报资料属实。 我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等） 。同时本人亦享有公开 发表该项目资料的权利。 我完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。 E、市级组织机构审查以及推荐意见 市 级 组 织 机 构 审 查 以 及 推 荐 意 见 该项目于 被评为 年 月 日在 市（区、县）第 届青少年科技创新大赛上 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申 报内容属实。同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。 市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章) 年 月 申报人签字： 3 日 F、“十佳优秀科技辅导员”申报 是否申报 “十佳科技 辅导员” □是（填写本部分内容） □否（不填写本部分内容） 本人简历 （包括：开展过哪些科 技活动或教研活动？获 得过哪些奖励？发表的 论文或著作及其刊载的 报刊、出版社名称？） 辅导学生及 获奖情况 （包括：在开展青少年 科技项目的过程中你怎 样给予学生指导和帮 助？你在青少年科技教 育活动方面有哪些改进 或创新？你辅导的学生 曾经参加过哪些全国或 省、 市青少年科技竞赛？ 什么时间？获奖情况如 何？） 所 所在单位意见 （ （包括：申报者填所内容 是否属实？是否同意其 申报“十佳科技辅导 员”？） 单位领导签字： （单位公章） 年 申报人签字： 4 月 日