吉林省与中国科学院科技合作高新技术产业化专项资金项目申报表.doc

附件 2 吉林省与中国科学院科技合作 高新技术产业化专项资金项目申报表 项目名称： 项目负责人： 承担单位： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 合作企业： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 起止年限： 年 月 至 中国科学院长春分院制 二○一〇年 年 月 一、项目基本情况 项目主要内容（包括：科技问题、关键技术、解决方案、创新点等，500 字以内）： 项目预期成果及考核指标（技术、经济指标要具有明确的可考核性，300 字以内）： 是否形成知识产权，项目成果的知识产权管理及归属（200 字以内）： 1 项目时间进度安排和阶段目标： 考核时间节点 （年/月） 阶段目标（阶段考核指标） 1 2 3 4 5 项目所处阶段 项目主要优势 目前项目申报 专 利 数 量 目前项目获得 专 利 数 量 1、研发阶段 2、中间试验阶段 3、规模生产阶段 4、其他 1、市场前景 2、技术水平高 3、经济效益显著 4、社会效 益显著 其中发明 专利数量 其中发明 专利数量 技术来源 1、自有技术 2、产学研合作开发技术 3、国内其他单位技 术 4、引进技术本单位消化创新 5、国外技术 项目来源 1、国家攻关计划 2、国家 863 计划 3、国家自然科学基金 计划 4、其他国家级科技计划 5、省级科技计划 6、市级科 技计划 7.其他 2 二、项目人员情况 项目主要负责人简介（300 字以内）： 项目承担单位采取何种方式组织和管理以确保项目完成（300 字以内）： 项目主要人员情况 姓 名 单 位 职称 职务 负责人 项 目 组 成 员 1 学历 现从事 专 业 在项目中 具体分工 三、项目合作企业基本情况 项目的企业 负 责 人 联系电话 移动电话 电 子 邮 件 传 真 企 业 名 称 地 址 法 联系电话 注 记 人 册 类 登 型 企 业 特 性 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、 有限责任公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港、澳、台 商投资企业 9、外商投资企业 10、其他企业 1、认定的高新技术企业 2、高等院校创办的企业 3、科研院 所转制的企业 4、与高等院校、科研单位合办的企业 5、留学 人员创办的企业 6、其他类型的企业 1、高新区内的企业 2、经济开发区内的企业 3、其他开发区 企业 注册资金 职工总数 其中外资（含港澳台）比例 大专以上人员 中层以上管理人员总数 职工总数 其中，大学本科以上人员数 上年度企业总产值 万元 上年度企业销售收入 万元 上年度科技投入占销售收入比例 % 上年度企业总收入 万元 % 企业 ISO9000 质量体系 认证情况： 主要产品名称 上年度企业净利润总额 上年度企业资产负债率 万元 1、已通过 2、正在申请 3、未申请 占企业销售收入总额比例（%） 市场占有率（%） 四、项目经费情况（不包括本次申请资金） 本年度 到 位 自 筹 第二年 度到位 第三年 度到位 单位：万元 来 源 说 资 金 国家及地方计划拨款 银 行 贷 款 其 他 资 金 合 申请支持经费 申请额度 经费使 用方向 (200 字以内) 简要预算 说 明 (200 字以内) 计 单位：万元 明 五、有关单位签章 研究所（站）初审意见 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 分院科技合作处审查意见 负责人（签字）： 盖章 年 月 日 年 月 日 省财政厅、长春分院评审意见