血小板基因配型申请单模板.doc

ZJBC/JL/研究所/参比/SOP/29-01 No. 浙江省血液中心 血小板基因配型申请单 受检者和送检医师知情同意： 同意本送检样本和相关资料 可匿名用于血液安全相关的科学研究。 申请医院 身高 170 ***医院**院区 cm，体重 患者 ABO/RhD 血型： 65 ，患者姓名 王** kg，病历/住院号 ，性别 男 65 岁 ，民族汉 住院号 08765432 （是否造干移植术后：否□ A 型 RhD 阳性 ，年龄 要求搜寻的献血者血型（可选择多个血型）：A□ O□ B 是，供者血型：B 型 RhD 阳性） AB□ 病情简述（临床诊断、输血史等）： AML HSCT 术后 1 月，已输血小板 12 次，目前血小板输注无效。 血小板计数 6 ×109/L，白细胞计数 4 ×109/L 有无经血传染病：无 HIV□ HCV□ HBV□ TP□ 其他 一、初次申请血小板基因配型的患者，需要采集 2 份血液，做 2 个项目：① HLA-A 和 HLA-B 位点高 分辨基因分型；② DSA-HLA-I 类抗体检测。请在下表勾选对应项目并标记试管： 检测项目 试管/样本标记  HLA-A,B 高分辨基因分型 王**  DSA-HLA-I 类抗体检测 王** 检测完成后： 立即招募献血者 样本要求 外周血 5ml，EDTA 抗凝（若白细胞计数 ＜1×109/L，请采集 10ml 血样） 外周血 5ml，凝固血，无乳糜/溶血/脂血 □ 检测报告备用，暂不招募献血者 已经在浙江省血液中心做过上述项目的，请附 HLA 分型报告和/或 HLA 抗体报告（复印件），相应 的项目无需再做（HLA 抗体可能产生变化，也可定期复查），请勾选： □已附 HLA 分型报告，不再 HLA 基因分型； □已附 HLA 抗体报告，不再 HLA 抗体检测 二、再次申请血小板基因配型的患者，可以直接申请基因配型，也可以再次进行 DSA-HLA-I 类抗体 检测。请勾选： □ 直接申请血小板基因配型（无需送检样本） □ 先做 DSA-HLA-I 类抗体检测，再申请血小板基因配型（需送检 DSA-HLA-I 类抗体检测样本） 三、HLA 配合性血小板输注仍然无效： □ 怀疑其他血小板抗体（HPA、CD36、自身、药物抗体等），请咨询：0571-57888094 申请医生 刘** ，联系电话 13********* HLA 检测报告发送方式：□实验室送至医院 □邮寄 ，申请日期 自取 2019.12 .20 □传真号 邮寄地址 送检患者/家属签名 血液中心接收人签名 王** ，日期时间 2019.12 .20 ，手机号码 13********* ，日期时间 ============================================================================================ 送检地址：杭州市滨江区建业路 789 号，浙江省血液中心 输血研究所（6 楼东电梯口） 联系电话：样本送检和 HLA 基因分型（HLA 实验室）0571-57888091；血小板基因配型咨询（参比实验室-2）0571-57888094； HLA 抗体检测和血小板普通配型咨询（参比实验室-1）0571-57888099；血小板预约和发血（血液制备供应科）0571-57888120 5.5-2018 浙江省血液中心制订（科室保存）