附件3-第二十五届中国科协求是杰出青年成果转化奖提名表.docx

附件 3 第二十五届中国科协求是杰出青年 成果转化奖提名表 （样表，具体以系统填报为准） 提 名 人 （ 单 位 ） 候 选 人 填报日期： 年 月 中国科协求是杰出青年奖评审委员会 制 办 公 室 基本信息 姓名 性别 出生日期 民族 证件照片 学历 学位 籍贯 政治面貌 身份证号码 学科 工作单位 专业技术职务 行政职务 □企业 □科研院所 □高等院校 □医疗卫生机构 □其他（请填写） 单位性质 □基础研究和原始创新  □战略高技术领域  □新冠肺炎疫情防控和维护人民生命健康  □高端产业  □国防科技创新  科研属性 □民生科技领域 通信地址 邮 编 单位电话 传 真 本人手机 电子邮箱 联系人姓名 联系人手机 □其他 在国内外学术团体情况 起止年月 组织名称 职务 主要学习经历（从大专或大学起） 起止年月 院校名称 学位 主要工作经历 起止年月 单位名称 职务/职称 与本奖项相关的成果情况 所属领域（单选）  □电子信息 □生物医药   □先进材料  □资源环境   □清洁能源 □智能交通  □装备制造 □现代农林 □其他（请填写） 成果名称 重点服务行业及应用领域 请按 GB/T 4754—2017，填写大类代码及类别名称 创新价值、能力、贡献摘要 （300 字以内） （填写注意事项：1. 为破除“四唯”倾向，“创新价值、能力、贡献摘要”中不得填写奖项、荣誉、论 文等内容，相关内容可在“代表性科技奖项情况”“代表性论文、著作和重要发明专利情况”中填写。如 未按要求填写，将按照形式审查不通过处理。2. 请明确区分“个人、团队和单位在科技成果产出中的贡 献” 。本栏内容将 作为获奖公示内容，接受社会监督。 ） 代表性科技奖项情况 （3 项以内） 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级 本人贡献 （排名） （100 字以内） 所申报成果的转化业绩 （请填写代表性成果和关键性数据指标，不超过 1000 字） （填写注意事项：1. 为破除“四唯”倾向，“所申报成果的转化业绩”中不得填写奖项、荣誉等内容， 相关内容可在“代表性科技奖项情况”“代表性论文、著作和重要发明专利情况”中填写。如未按要求填 写，将按照形式审查不通过处理。2. 请明确区分“个人、团队和单位在科技成果产出中的贡献”。本栏 内容将 作为获奖公示内容，接受社会监督。 ） 代表性论文、著作和重要发明专利情况 （成果转化奖一般不以 SCI 和核心期刊论文发表数量、论文引用榜单和影响因子排名、获奖和人才计划 作为主要评审依据，本栏目仅供候选人自愿填写。最多可填写 5 篇（册）以内代表性论文、专著和 3 项 以内重要发明专利，注重从质量、贡献、影响等方面选取标志性成果填写，如有代表性论文，建议提供 至少 1 篇发表在国内期刊上的论文。论文须注明论文名称、作者（排序）、发表刊物名称、发表日期等信 息；专著须注明专著名称、作者（排序） 、出版单位名称、出版年份等信息；专利须注明专利名称、申报 人（排序） 、申请年份、申请号、批准年份、专利号、专利实施情况（简要） 。） 本人声明 本人对以上内容及全部附件材料的客观性和真实性负责。 候选人签字： 年 月 日 经审查，候选人的《提名表》 （含附件）真实有效，且不涉及国家秘密。 候选人 同意该候选人参评第二十五届中国科协求是杰出青年成果转化奖。 所在单位意 见 单位盖章 年 月 日