附件1 健康申报表.xls

健康申报表 部门 姓名 工号 身份证号 电话 基础病史 在昆常住地 出发地 返昆时间 出行方式 省（区、市） 市（地） 2020年 月 汽车□ 县（市、区） 日 火车（高铁）□ 乡镇（街道） 到达时间 2020年 飞机□ 自驾□ 村（社 月 日 其他□ 班次（车次、航班号）及座位号（含中转信息） 健康史、 接触史 及旅行史 过去是否被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例 是□ 否□ 是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 过去14天是否与来自疫情重点地区（确诊病例超过 500例的省份）人员有密切接触 过去14天是否去过疫情重点地区（确诊病例超过500 例的省份）人员有密切接触 是否被留验站集中隔离观察 如存在以上任意一种情况，请详细说明: 春节期间 旅居史 返昆后自行 或集中隔离 观察地点 监测日期 节后首次上 岗前14日 健康监测 情况 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 2020年 月 日 是□ 否□ 本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的相应法律责 人： 20 月 日 本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的相应法律责 人： 20 月 日 说明： 1.各省份确诊病例数可通过官方渠道查询。 2.由本人签字后报所在部门。各部门统一汇总后报送所办公室。一张表格不够填写的，可重新附表。 3.春节期间未离昆的员工请酌情填写相关内容，可以不填出发地、返昆时间、出行方式栏信息。 月 村（社区） 日 他□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 胸闷等症状 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 带来的相应法律责任。 承诺 2020年 带来的相应法律责任。 承诺 2020年