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东莞理工学院城市学院学生缓交学费申请表 年 姓名 性别 系别 月 籍贯 日 家庭住址 班级 关 系 姓名 联系电话 年龄 工作单位 年收入 家庭主要成 员及经济情 况 本人申请缓交金额 元，理由如下： 申请理由 系部意见 负责人： 日期： 负责人： 日期： 负责人： 日期： 负责人： 日期： 学生处意见 院领导意见 财务办意见 （落实情况） 学生保证确 认 本人保证所欠学校的学杂费 说明一）之前还清。 签字： 元，在本学年度第二学期 月 日（见 日期： 说明一：时间应填写为 3 月 1 日或者 6 月 1 日； 说明二：此表在全部填写签字完毕后，一式二份，原件交学生处、复印件交财务办。