附件2-厦门市重点实验室评估申请表.doc

附件 2 厦门市重点实验室评估申请表 重点实验室名称： 依托单位： 申请日期： 1 （一）重点实验室概况（截至 2018 年 12 月底数据） 重点实验室名称： 依托单位（高校具体到专业院系、 医院具体到二级科室）： 统一社会信用代码： 办公电话/传 真 移动电话 联系人 电子邮件 通信地址 邮政编码 重点实验 姓名 身份证号 任现职时间 室主任 职称 最高学历 手机 2017 年总收入 万元，其中政府拨款及科研项目收入 实验室收 元，技术性（转化）收入 入情况 2018 年总收入 万元； 万元，其中政府拨款及科研项目收入 元，技术性（转化）收入 万元； 费支出 万元。 2018 年总支出 万元，其中研发支出 台/套，价值 仪器设备 价值 万 万元。 实验室经 2017 年总支出 万元，其中研发支出 共 万 万元；其中实现共享的共 万元。2017-2018 年新增 台/套， 台/套，价值 万 元。 近两年共 享服务次 近两年对外开放共享服务 家或 批次。 数 2 共 人。其中：高级职称 人；中级职称 人；其他 实验室人 人； 数 博士 人；硕士 人；其他 人。 承担项目 均为在研项目 情况 2017-2018 年共 项，其中国家级 项。 2017-2018 年共获得自主知识产权 自主知识 权 产权 件，其中发明专利授 件，其他知识产权授权 自主知识产权 件。2017-2018 年共申请 产权申请 件，其中发明专利申请 件，其他知识 件。 获 奖 成 果 2017-2018 年共获得国家奖 项，省市奖 项，其他奖 情况 科技成果登记 项， 项。 2017-2018 年主持标准制定 件，其中国家或行业标准 标准制定 件，其他标准 件；参与标准制定 件，其中国家或行 情况 业标准 件，其他标准 发表论文 2017-2018 年发表论文 著作 收录 任科研成 主知识产权 产权 篇，著作 本，其中 SCI、EI 篇。 实验室主 2017-2018 年承担项目共 果 件。 项，其中国家级 项；共获得自 件，其中发明专利授权 件；共申请自主知识 件，其中发明专利申请 件；共获奖 项。 3 成果转化 或推广情 2017-2018 年共转化成果 项，推广成果 项。 况 （二）实验室固定科研人员名单 序号 姓名 身份证号 学历 职称 职务 年薪 从事专业 注：1、固定科研人员指 2018 年 12 月 31 日前在实验室从事科学研究、技术开发和管理等工作，并在实 验室或依托单位领取工资报酬的人员。 2、担任重点实验室职务的人员请列在前面。职务为本人在重点实验室担任主任、副主任，其他人填 无。 3、企业科研人员年薪 30 万以上的，填写“年薪”一栏。 (三)申请单位意见 4 经核实，申报材料中所填数据和情况描述准确无误，本单位承诺对 所填写数据和情况描述的真实性负责。若有失实或造假行为，自愿承担 一切责任和后果。 申请单位 意 见 本单位承诺 2017 年-2018 年间未发生环保、安全、知识产权或学术 不端等不良行为，若有隐瞒，自愿承担一切责任和后果。 法人签章： （公章） 年 月 日 （四）重点实验室评估附件材料【需要扫描上传】 表 1：信用承诺 实验室固定 科研人员意 本人不在其他市级重点实验室或市级工程技术研究中心任职，本人 的科研项目、专利及成果不用于其他市级重点实验室或市级工程技术研 究中心申报、评估等。若有隐瞒，自愿承担一切责任和后果。 实验室所有人员签字： 见 表 2：实验室人员名单（企业附 2018 年 12 月的人员社保证明，高校、科 研院所、医院附人事部门盖章的人员名单） 序号 姓名 身份证号 表 3：主要管理规章制度（附现行制度扫描件） 序号 规章、制度和规划名称 实施时间 5 注:规章制度包括财务制度、人员制度、经费制度、仪器设备开放共享制度等。 表 4：仪器设备、专业软件清单（附近两年购置发票复印件、科仪网共享 仪器设备清单截图） 序 号 仪器设备/ 专业软件 名称 型号 合计 数量 购买 单价 总价 时间 （万元） （万元） （年 月） —— 设备状况 固定资产编 号 —— —— —— 注：所有单价按仪器设备原值填写。设备状况分为常用、可用、待修。 表 5：重点实验室经费收支表（附各项收入、支出明细账，盖财务章） 实验室经费收入情况（万元） 2017 年 2018 年 合计 ①政府拨款 ②承担科研项目收入 ③技术性收入 ④其他收入 合计 实验室经费支出情况（万元） ①研发支出 a、仪器设备购置费 b、研发人员费用 c、原材料费 d、其他费用 ②培训费 ③经营支出 ④其他支出 合计 注：实验室经费指统计年度独立设帐用于实验室专项开支的经费。政府拨款指政府通过预算的形式拨给 本机构的经费。承担科研项目收入指承担各级计划项目等所获得的项目经费（纵向课题收入）。技术性收 入指技术开发收入、成果推广及技术转让收入、新产品销售收入、技术咨询及服务收入（横向课题收 入） 。其他收入指不属上述各项收入的经费。包括：社会和个人赞助、捐赠、投资收益等。 6 表 6：近两年承担政府科技项目清单（即纵向项目，附项目合同/任务书 可体现下表内容的页面） 单位：万元 序号 项目名称 合同项目编号 项目立项部门 合计 —— —— —— 项目总经费 合同起止时间 —— 注：1、政府科技项目指国家、省、市、区级科技主管部门或机构批准立项的各类计划（规划）、基金项 目，包括：国家级项目，一般指国家科学技术部、国家发展和改革委员会、国家财政部、国家自然科学 基金委员会、国家社会科学基金委员会下达的科技项目；省部级项目，一般指省科技厅、省发展和改革 委员会、财政厅、自然科学基金委员会下达的科技项目，以及除了国家科学技术部、国家发展和改革委 员会、国家财政部以外的国家其他部委下达的部级科技项目。市级和省厅局级项目，一般指市级项目以 及省厅级、局级下达的科技项目。区级项目是指我市各行政区、火炬高新区下达的科技项目。以上项目 一般称为纵向项目。 2、项目按照国家级、省级、市级顺序填写。 表 7：近两年开放合作、承接企事业单位委托及自主开发项目清单（即横 向项目，附项目合同/任务书可体现下表内容的页面） 单位：万元 序号 项目名称 合作或委托单位 合计 —— —— 项目总经费 合同起止时间 —— 注：项目包括实验室与外单位合作研究的项目,承接企事业单位委托的科研项目及实验室自选的科研 项目，以及提供研发条件或技术咨询的项目。 表 8：近两年获得自主知识产权清单（附证书复印件） 序号 产权名称 国别 产权号 产权类型 授权时间 注：1. 按申请日期先后顺序依次填写。 2、产权类型分为:发明专利、实用新型、外观设计、软件著作权、集成电路布图设计专有权、由行 业管理部门批准的具有知识产权意义的证书，如新医药、新农药、新兽药证书和农业、林业新品种、 软件产品认定证书等。 7 3. 同一内容国内外专利不重复统计。 表 9：近两年申请自主知识产权清单（附证书复印件） 序号 产权名称 国别 产权号 产权类型 申请时间 注：1. 按申请日期先后顺序依次填写。 2、产权类型分为:发明专利、实用新型、外观设计、软件著作权、集成电路布图设计专有权、由行 业管理部门批准的具有知识产权意义的证书，如新医药、新农药、新兽药证书和农业、林业新品种、 软件产品认定证书等。 3、同一内容国内外专利不重复统计。 表 10： 近两年实验室获奖成果清单（附奖励证书或证明） 序 号 获奖/成果名称 级别 授奖/登记 部门 获奖/登 记时间 完成人（需为 实验室人员） 备注 注：按获奖时间顺序依次填写，获奖名称包括自然科学奖、技术发明奖、专利发明奖、科学技术进步奖 及其他奖项，科技成果登记也需填报。 表 11：近两年实验室人员主持或参与颁布标准（或疾病诊疗指南）（附批 准文件） 序号 标准名称 类别 完成人（需为实验 室人员） 颁布时间 备注 注： 1、按颁布时间先后顺序依次填写。 2、类别为国家、行业、地方、企业或其他标准。 3、备注栏备注“主持”或“参与”。 表 12：近两年发表专著清单表（附相关证明） 序 专著名称 作者 出版单位 出版/发表时间 书号 8 号 注：按发表时间先后顺序依次填写。与该实验室研究方向无关的专著不要填报。 表 13：近两年发表论文清单表（附相关证明） 序号 论文名称 作者 刊物名称 刊号 发表 时间 是否被 SCI\EI 收录 注：按发表时间先后顺序依次填写。与该实验室研究方向无关的论文不要填报。 表 14：近两年实验室主任取得的科研成果（证明材料中需体现主任姓名） 序号 承 担 项目 项目名称 立项部门/合作或 委托单位 合同起止时间 级别 产权名称 产权号 发明专利/其他知识产权 授权/申请 获奖名称 级别 授奖部门 获奖时间 1 2 ... 自主 知识 产权 序号 1 2 ... 序号 获奖 情况 1 2 ... 表 15：近两年实验室研究成果转化或推广应用情况（附合同或相关证明） 序 号 成果名称 类别 转化推广对象 技术收入 （万元） 类别：（1）技术入股；（2）技术转让；（3）技术承包；（4）技术服务；（5）应用及推广新技术（新 9 工艺） ；（6）推广新产品（新品种）；（7）推广新设备 表 16：近两年实验室仪器设备开放共享情况（附检测登记表、发票、检 测报告等证明材料） 序号 仪器设备名称 服务模式（免费、 收费） 服务用户名称 服务日期 备注 注：按提供服务时间先后顺序依次填写。 表 17：近两年举办行业研讨学术会议（附会议通知等相关证明材料） 序号 会议名称 时间 地点 主要内容简介 备注：以上材料纸质版均需按表格顺序附上相应证明材料，每一个表格的证明 材料用彩纸隔开。 提供展现该重点实验室建设和运行特色的数码照片 2-3 张。 10