附件3：上海大学优秀本科生国际交流项目申请表.doc

上海大学 2015 优秀本科生国际交流项目申请表 中文姓名 学 号 性 民 族 别 照 出生日期 政治面貌 所在学院 手机 片 电子邮箱 所在专业 QQ 年级（按年份 填写） 本专业年级排名 申请留学国家 资助项目名称 申请留学学校中文名 申请留学学校英文名 申请留学学习专业 留学期限（月） 外语水平 （参加各种外语考试的 名称、时间、成绩，并附 相关证明复印件） 以往留学经历 （请注明国家、学校及资 助方式，如没有，可空缺） 拟出国学习计划 计划出国日期 （ ）1. 大学英语六级成绩 （ ）2. 托福考试成绩 （ ）3. 雅思考试成绩 （ ）4. 其它 ， 考试时间 ， 考试时间 ， 考试时间 ， 考试时间 奖惩情况 本科及研究生期间，奖项 名称、等级、授予单位、 时间） 论文、奖励等成果 （请注明时间及排名） 学院推荐意见 主管领导签名： （加盖单位公章） 年 教务处意见 月 日 主管领导签名： （加盖单位公章） 年 月 日 学校意见 主管领导签名： （加盖单位公章） 年 申请人签名： 月 日 填表时间： 年 月 日