1.河南省工程技术研究中心申请书.doc

附件 1 河南省工程技术研究中心 申 请 书 中心名称： 依托单位： （签章） 推荐部门： （签章） 所属领域：电子信息□ 先进制造与自动化□ 新能源与交通□ 生物医药□ 资源环境与社会事业□ 现代农业□ 现代服务业□ 填报时间： 新 材 料□ 年 月 日 河南省科学技术厅制 — 1 —— 依托单位名称 统一社会信用代码(或组织机构代码) 依 单位性质 □1、企业 □2、科研院所 企业登记 注册类型 □1、国有企业 企业类型 托 单 位 及 所属领域 □3、高等学校 □4、其他 □2、民营企业 □3、有限责任公司 □4、股份有限公司 □5、其他（ ） □1、国家高新技术企业 □2、国家科技型中小企业 □3、省创新龙头企业 □4、省瞪羚企业 □5、省节能减排科技创新示范企业（省绿色技术创新示范企业） □1.电子信息 □2.先进制造与自动化 □3.新材料 □4.新能源与交通 □5.生物医药 □6.资源环境与社会事业 □7.现代农业 □8.现代服务业 是否在省开发区内 □是 □否 省开发区名称 是否建有市、厅研发中心 □是 □否 研发中心名称 中 是否位于省乡村振兴巩固提升县（区） 心 是否建设有完善内部研发组织（省直管县市企业填） 概 地 况 联 系 人 址 □是 □否 □是 □否 银行信用等级 电 话 邮政编码 职工总数 中心研发团队人数 研发团队中工程技术 研究和工程设计人员 研发团队中高级职称或具 有博士学位的技术人员 注册资金（企业） 万元 资产负债率（企业） 上年度研发投入 万元 中试基地面积（m2） 仪器设备价值 —— 2 — 上年度销售收入（企 业） 研发场地面积（m2） 万元 拟建工程中心建设方向 % 万元 其中：一类知 识产权数量 近三年技术成果转化（高校、科研院所）： 1. 2. 3. ...... 知识产权数量 依 托 近三年对外产学研合作项目（高校、科研院所）： 1. 2. 3. 4. ...... 单 位 及 中 心 近三年自主获得的知识产权成果（高校、科研院所）： 1. 2. 3. 4. ...... 概 况 依托单位工程技术研究中心主要人员配置情况 序号 姓名 年龄 学历 职称/职务 工作单位 1 2 3 4 5 — 3 —— ... 一、建设工程技术研究中心的目的和意义 不超过 500 字 二、建设工程技术研究中心的主要目标和任务 不超过 500 字 三、依托单位已具备的基本条件 不超过 500 字 四、建设工程技术研究中心的实施方案 —— 4 — 不超过 500 字 五、仪器设备清单及经费概算 序号 仪器、设备名称 型号数量 主要用途 添置方式 经费概算 1 2 3 4 ... 经费合计 添置方式为：国内引进、国内购置、自行研制 六、资金计划 投资总额(万元)： 来 源 预 算 金 额(万元) 比 例(%) 银行贷款 地 自 筹 方 依托单位 合 计 — 5 —— 依托单位意见 依托单位负责人： 年 （签章） 月 日 推荐部门意见 负责人： （签章） 年 —— 6 — 月 日 — 7 ——