安徽工业大学校园车辆临时智能通行卡申请表.doc

附件 1 安徽工业大学校园车辆临时智能通行卡申请表 申请人 姓名 性别 工作 单位 车牌 号码 车主 姓名 驾驶 证号 车辆 信息 （品牌型号颜色） 车主联 系电话 车主住址 申请理由 说 明 服务 期限 及费用 （需说明办理临时智能卡的车辆类型及相关信息） 本人申请办理期限为 月： 费用标准为：（请勾选） 1、年费（100 元/辆） 2、年费（180 元/辆） 3、年费（1800 元/辆）/月费（180 元/辆） 本人承诺遵守安徽工业大学车辆进出管理的相关规定。 车主承诺 签名： 年 月 审核部 门意见 日 负责人（签章）： 年 月 日 以下由办证部门（保卫处）填写 智能卡类别及卡号 办证原因 费用收取情况 有效期 新办 □ 更换□ 共一次性收取停车费用 元。 自 年 年 月 月 日至 日 （选项打 √） 签章： 部门负责人审核 年 月 日