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安徽工业大学校园车辆临时智能通行卡申请表.doc

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附件 1 安徽工业大学校园车辆临时智能通行卡申请表 申请人 姓名 性别 工作 单位 车牌 号码 车主 姓名 驾驶 证号 车辆 信息 (品牌型号颜色) 车主联 系电话 车主住址 申请理由 说 明 服务 期限 及费用 (需说明办理临时智能卡的车辆类型及相关信息) 本人申请办理期限为 月: 费用标准为:(请勾选) 1、年费(100 元/辆) 2、年费(180 元/辆) 3、年费(1800 元/辆)/月费(180 元/辆) 本人承诺遵守安徽工业大学车辆进出管理的相关规定。 车主承诺 签名: 年 月 审核部 门意见 日 负责人(签章): 年 月 日 以下由办证部门(保卫处)填写 智能卡类别及卡号 办证原因 费用收取情况 有效期 新办 □ 更换□ 共一次性收取停车费用 元。 自 年 年 月 月 日至 日 (选项打 √) 签章: 部门负责人审核 年 月 日

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