中国老年患者围术期管理.pdf
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中国老年患者围术期麻醉 管理指导意见 （中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组） 张 惠 zhanghuifmmua@yahoo.com Email 询证医学证据质量等级 CTFPHC证据分级(1999) Ⅰ 大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的与临床相关的结果 Ⅱ 小样本RCT;未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物的RCT Ⅲ 非随机对照研究,观察性(队列)研究,病例对照研究或横断面研究 Ⅳ 专家委员会或相关权威的意见 Ⅴ 专家意见 询证医学证据质量等级 UK Cochrane中心证据分级(2001) 1a 同质RCT的系统评价 1b 单个RCT (可信区间窄) 1c 全或无病案系列 2a 同质队列研究的系统评价 2b 单个队列研究 (包括低质量RCT,如随访率<80%) 2c 结果研究,生态学研究 3a 同质病例对照研究的系统评价 3b 单个病例对照 4 病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究) 5 基于经验未经严格论证的专家意见 目 录 老年患者术前访视与风险评估 老年患者麻醉的术中管理 老年患者苏醒期的管理 老年患者急性术后疼痛治疗 老年患者 PACU 管理 ICU 老年患者的管理 老年患者术前访视与风险评估 1 老年患者麻醉的术中管理 1 老年患者苏醒期管理 1 总体评估 手术类型、创伤程度、手术风险评估 术前脏器功能的特殊评估 老年患者术前用药与既往用药医嘱 老年患者急性术后疼痛治疗 1 老年患者 PACU管理 1 ICU老年患者的管理 1 一、老年患者术前访视与风险评估 1.1 总体评估 患者对麻醉手术耐受性 目的 患者对麻醉手术的风险 对患者术前准备提出建议 条件允许情况下尽可能 提高患者对麻醉手术的耐受力、 降低围术期并发症和死亡风险 是否需要完善检查、调整用药方案、 功能锻炼甚至延迟手术麻醉 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-1 一、老年患者术前访视与风险评估 1.1 总体评估 ASA 分级 代谢当量 是否可疑困难气道 精神/认知状况、言 语交流能力、肢体运动状况 近期急性气道疾患、过敏史、脑卒 是否急症手术 近期患者情况及过去史 中病史、心脏疾病病史、肺脏病 史、内分泌疾病病史、用药史（包 营养状况、视力状况 括抗凝药物等）、头颈部放疗史 既往外科病史等 全面掌握患者的身体状态 必要时应多学科讨论手术时机、方案以及相应术前准备 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-2 一、老年患者术前访视与风险评估 1.1 总体评估 ASA 分级与围术期死亡率之间的关系 ASA 分级 Ⅰ 围术期死亡率 0.06～0.08% Ⅱ Ⅲ 0.27～0.40% 1.82～4.30% Ⅳ Ⅴ 7.8～23.0% 9.4～50.7% 大于 80 岁的患者接受大中型非心脏手术时， 年龄每增加 1 岁，围术期死亡率增加 5% 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-3 一、老年患者术前访视与风险评估 1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估 1. 表浅性手术 < 胸腔、腹腔或颅内手术者低得多 2. 手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大 的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展复杂手术（术 者技术上不熟练）和临时改变术式手术 3. 同类手术急诊手术风险比择期手术者高 3~6 倍 围术期的风险 – 外科手术类型、创伤程度、出血、对重要脏器功能的影响 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-4 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 - 心脏及心功能 Click to add Text 评价的重要内容 Add your text in here 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况 Click to add Text 影响心脏事件发生率 不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、 心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病 重要危险因素 Click to add Text MET＜4 预测心脏事件 Click to add Text 经典评估指标 Goldman 心脏风险指数 改良心脏风险指数（RCRI） 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-5 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 - 心脏及心功能 对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、 心导管或核素等检查 低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛 查，以明确诊断并评估心功能 对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无 继发心、脑、肾并发症及其损害程 对心律失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查 室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤 应根据 AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-6 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 - 心脏及心功能 MET 活 动 当 量 评 价 1 MET 吃饭，穿衣服，在电脑前工作 2 MET 下楼梯，做饭 3 MET 以每小时 2-3 英里速度走 1-2 条街区 4 MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服） ，园艺劳动 5 MET 能上一层楼梯，跳舞，骑自行车 6 MET 打高尔夫球、保龄球 7 MET 单打网球，打棒球 8 MET 快速上楼梯，慢跑 9 MET 慢速跳绳，中速骑自行车 10MET 快速游泳，快跑 11MET 打篮球、踢足球，滑雪 12MET 中长距离快跑 心脏病患者施行非心脏手术<4MET 则患者耐受力差，手术危险性 大；>4METs 临床危险性较小 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-7 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 - 心脏及心功能 Goldman 心 脏 风 险 指 数 病史 体格检查 年龄>70 岁 5 6个月内心肌梗死病史 10 分级 分数 第三心音奔马律或颈外静脉怒张 11 1 明显主动脉狭窄 心电图 0~5 2 6~12 术前心电图显示非窦性心律有房性期前收缩 3 7 3 13-25 术前任何时刻出现超过每分钟5个的室性期前收缩 7 一般情况差 4 >25 PaO2<60mmHg 或 PaCO 2>50mmHg K<3.0 或 HCO3<20meq/L BUN>50 或 Cr）3.0mg/dl GOT 异常 慢性肝病，卧床 3 手术 腹腔、胸腔、或主动脉手术 3 急诊手术 4 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-8 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 - 心脏及心功能 改良心脏风险指数（Revised Cardiac Risk Index，RCRI） 1 缺血性心脏病史 2 充血性心衰史 3 脑血管病史 4 需要胰岛素治疗的糖尿病 5 慢性肾脏疾病（血肌酐大于2mg/dl) 6 腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术 心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险 0分危险因素=0.4% 1个危险因素=0.9% 2个危险因素=6.6% ≧3个危险因素=11% 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-9 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肺功能及呼吸系统疾病评估 1 呼吸储备功能下降 2 胸壁僵硬 老年患者 肺功能降 3 呼吸肌力变弱 4 肺弹性回缩力下降 5 闭合气量增加 低原因 6 气体交换功能下降 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-10 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肺功能及呼吸系统疾病评估 合并COPD 或哮喘患者 应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等 患者处于急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全治愈 1～2 周后 术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍 戒烟至少 4 周可减少术后肺部并发症，戒烟 3~4 周可减少伤口愈合相关并发症 老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降 在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒 老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-11 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肺功能及呼吸系统疾病评估 术前肺功能与血气检查结果对手术麻醉风险评估具有重要意义 若FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、 VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg 或呼气高峰流量(PEFR) ≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠 积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭 正常老年人氧分压：PaO2= 104.2 - 0.27 x 年龄(mmHg) 由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在 COPD 病史，手术时间拟超过 180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现 呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-12 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肺功能及呼吸系统疾病评估 Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-13 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肺功能及呼吸系统疾病评估 http://www.riskcalculator.facs.org/ NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program)手术风险预测模 型(Surgical Risk Calculator) 利用 21 个患者因素预测术后 30 天 9 种不良预后风险（死亡率、 一般和严重并发症、肺部感染、 心脏事件、切口感染、尿路感 染、静脉血栓和肾功能衰竭)建模 数据来源于 393 家医院 140 万 例手术资料 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-14 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -脑功能及神经系统疾病评估 老年人神经系统呈退行性改变 在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加 发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高 自主神经反射反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导 阻滞更加敏感 患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的极易合并脑血管疾病 高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物、 抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术 是影响围术期谵妄的危险因素 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-15 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肺功能及呼吸系统疾病评估 需术前申请神经科医师会诊 为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障 碍、 神志异常或慢性局灶症状等的诊断 存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无 力、 帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性 颈动脉病等 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肝、肾功能及肝肾疾病评估 需术前申请神经科医师会诊 为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障 碍、 神志异常或慢性局灶症状等的诊断 存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无 力、 帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性 颈动脉病等 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肝、肾功能及肝肾疾病评估 老年患者肝脏的变化 老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积 的缩小显著损害肝功能。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也 有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供 氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害 慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠 道功能异常，维生素 K 吸收不全，致肝脏合成Ⅱ、VII、IX、X 因子不足 有关 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肝、肾功能及肝肾疾病评估 从临床实践看 轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大 中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易 出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此， 手术前需要经过较长时间的准备，方允许施行择期手术 重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋 白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则 手术危险性极高。由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压 存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，降低围术期并 发症发生 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肝、肾功能及肝肾疾病评估 肝功能损害程度 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -肝、肾功能及肝肾疾病评估 老年患者肾脏的变化 肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩 功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产 物的消除半衰期延长 麻醉药对循环的抑制，手术创伤和失血，低血压，输血反应和脱水等因 素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功 能减退 大量使用某些抗菌素，大面积烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致 肾功能损害 对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术 在人工肾透析治疗的前提下，择期手术不是绝对禁忌症 总体而言，对麻醉和手术的耐受力仍差 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -胃肠道功能及胃肠系统疾病评估 老年患者胃肠道功能的变化 老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液 分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱 老年人可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多 结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生便秘的原因之一 老年患者常合并有不同程度的肥胖，应当对患者的体重指数、体重 变化以及肥胖相关疾病做出相应的评估。 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -胃肠道功能及胃肠系统疾病评估 胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一 疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛 药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变 食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会 食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其“烧心”症状往往比食管裂孔 疝本身更具有诊断意义 65 岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡 建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史、 近期是否服用可能导致消化道出血的服药物 严防围手术期应激性溃疡的发生 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -凝血功能评估 血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一 老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生， 停用抗凝药物应当慎重 术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物 的使用 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -内分泌功能及内分泌疾病评估 老化过程可引起内分泌系统发生改变 腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降解率均降低，组织 对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低 老年人糖耐量降低 合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖 药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能 状态等情况 有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -内分泌功能及内分泌疾病评估 老化过程可引起内分泌系统发生改变 肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关 对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用 药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效 和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于 0.4 g，可发 生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -内分泌功能及内分泌疾病评估 老化过程可引起内分泌系统发生改变 甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型 （甲状腺机能亢进）两类 对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型 及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.3 术前脏器功能的特殊评估 -免疫功能及组织免疫疾病评估 老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低 下与胸腺的退化和T 细胞的功能改变有关。 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-16 一、老年患者术前访视与风险评估 1.4 老年患者术前用药与既往用药医嘱 用药的种类、剂量、疗效 抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物， 尤其是东莨菪碱和长托宁；术前服用作用于中枢神经系统的药物（ 如安定等），也可能诱发术后谵妄或认知改变 术前使用 β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心 率、血压，β-受体阻滞剂可能增加围术期脑梗塞和死亡率；如果术 前开始使用 β-受体阻滞剂，应当根据心率、血压滴定使用，心率控 制于60-80 次/分，血压下降不应低于基础水平 10% 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-17 一、老年患者术前访视与风险评估 1.4 老年患者术前用药与既往用药医嘱 术前使用 ACEIs 的患者，应当于术前至少 10 小时停药 使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解 质和肝功能 如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应当于围术期进行 适当调整以防止耐药性 抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生 急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。置入 金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少 4～6 周， 而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少 12 个月 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-18 一、老年患者术前访视与风险评估 1.4 老年患者术前用药与既往用药医嘱 择期手术应延期至停用氯吡格雷5~7 天后，期间酌情使用 GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂;术后尽早恢复双药物抗血小板治疗 限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期 间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分 子肝素量行替代治疗 如果有条件，术中采用血栓弹力血流图（TEG）进行血小板 功能监测指导出凝血管理； 对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。 术后应尽早恢复抗血小板治疗 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-19 一、老年患者术前访视与风险评估 术 前 评 估 总结 如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加 1.合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状 态或影响机体对应激的反应性 2.器官功能进行性衰退或失代偿 3.围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件 在麻醉前访视时应仔细评估，提出合理化建议，增加患 者功能储备，进而增加对麻醉手术安全性和耐受性 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 1-20 老年患者术前访视与风险评估 1 老年患者麻醉的术中管理 1 老年患者苏醒期管理 1 总体评估 手术类型、创伤程度、手术风险评估 术前脏器功能的特殊评估 老年患者术前用药与既往用药医嘱 老年患者急性术后疼痛治疗 1 老年患者 PACU管理 1 ICU老年患者的管理 1 老年患者术前访视与风险评估 1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监 测 老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 老年患者麻醉的术中管理 1 非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇 痛 老年患者苏醒期管理 老年患者急性术后疼痛治疗 老年患者 PACU管理 1 1 术中输液输血管理 术中循环管理 术中呼吸管理与肺功能保护策略 术中体温监测与维护 术中麻醉深度监测 1 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监 测与残余肌松效应处置 ICU老年患者的管理 1 术中麻醉深度监测 特殊老年患者的麻醉 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 常规监测: 心电图（ECG）、心率/心律、无创血压/连续无创动脉血压/ 有创动脉血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温、呼吸频 率/节律、尿量等 实施全身麻醉: 应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末二氧化碳分压 （PETCO2）、气道压力、潮气量等 麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具 备监测条件，强烈建议监测 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-1 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱脑功能早期预警监测及干预 合并急/慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作（TIA）、中重度 颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议 行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声 多普勒监测（TCD）、电生理学监测等 如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物 包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等 其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、 或者增加 FiO2 提升动脉血氧饱和度（SaO2）、血红蛋白水 平优化动脉血氧含量（CaO2） 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-2 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱脑功能早期预警监测及干预 一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度 （SjvO2），以评价及指导脑氧供需平衡的管理。脆弱脑功 能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线至20% 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-3 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱肺功能早期预警监测及干预 合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功 能会进一步受到损害。脆弱肺功能早期预警指标包括 （1）气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻 醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变（体 位改变，气腹，胸廓塌陷，单肺通气等），或者气道痉挛， 或者肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析 与处理 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-4 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱肺功能早期预警监测及干预 （2）潮气末二氧化碳波形及潮气末二氧化碳分压 （PETCO2）监测，气道若发生支气管痉挛，结合肺部听诊 以及气道压力升高，潮气末二氧化碳波形呈现为梯形改变可 以诊断，并可以给予 5 - 50 ug 肾上腺素以及糖皮质激素加 以治疗 如果潮气末二氧化碳波形消失，气道压力急剧增加，且肺部 无任何呼吸音，可以诊断为静默肺，需要迅速给予肾上腺素 与糖皮质激素治疗。 老年患者，特别是合并慢性肺部疾患时，PETCO2 准确反映 PaCO2 的能力会受到限制，通气水平是否合适需要监测动脉 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-5 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱肺功能早期预警监测及干预 （3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心 肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于 300 mmHg ,如 果术前正常，术中出现低于 300 mmHg 的状况，应该进行病 因诊断与处理，早期发现以及处理对于患者苏醒期拔管或者术 后早期脱机至关重要 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-6 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱肺功能早期预警监测及干预 （4）呼吸次数与节律监测，对于非机械通气患者以及苏醒期拔 管前患者肺功能综合监测十分重要 气管插管患者可以通过潮气末二氧化碳波形图监测观察拔管期 呼吸节律，以及每次呼吸程度的均一性，以期对呼吸动力做出 判定 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-7 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱心功能早期预警监测及干预 （1）心电图(ECG)监测，对于围术期监测心律失常、心肌缺血、 房室传导阻滞等事件的诊断十分必要，对于怀疑心肌缺血患者， 可采用 5 电极双导联系统，如 II+V5 导联，可发现 80% 以上 标准 12 导联心电图检测的异常 术中发现的心肌缺血等心血管事件，是否已经造成心肌损伤，可 通过术后检测血清肌钙蛋白含量（cTnI）加以证实，如果静脉血 血清 cTnI 浓度>0.04ng/ml，可证实已经发生围术期心肌损 伤，如果>0.4ng/ml，则需结合临床症状与体征判断有无心肌梗 死发生。对于术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药 物，如七氟烷等，可以降低围术期心肌损伤的风险 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-8 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱心功能早期预警监测及干预 （2）心率与心律监测，老年患者术中心率应维持在术前平静状 态心率，过低心率（<40 次/分）与过快心率（>100 次/分）应 进行及时病因分析和处理 心律异常多表现为室性早搏、阵发性室性心动过速、房颤、房室 传导阻滞等，出现后应结合术前合并疾病状况，术中当时医疗事 件，麻醉因素等做综合分析，对于显著影响血流动力学稳定的心 律失常应该给予积极处理，以防止严重心血管事件发生 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-9 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱心功能早期预警监测及干预 （3）血压监测，包括无创血压、有创动脉血压、连续无创动脉 血压监测；围术期血压一般应维持在术前平静血压+20%-20% 内，对于术前合并脑卒中病史，TIA 病史，中重度颅脑血管狭窄 等状况患者，术中血压应维持在术前平静血压的基线水平+20% 范围内 在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的 快速丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素、甲氧明或者去 甲肾上腺素，推荐的常用浓度去氧肾上腺素 0.5-5ug/(kg/min), 甲氧明 1.5-4.0ug/(kg/min)或者去甲肾上腺素 0.05-0.10 ug/(kg/min) 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-10 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱心功能早期预警监测及干预 (4)心脏前负荷监测，包括压力指标：中心静脉压（CVP）-反映 右心室前负荷、肺动脉楔入压（PAWP）-反映左心室前负荷 容量指标：每搏量变异度（SVV，>13%提示容量不足）、脉压 变异度（PPV，>13%提示容量不足）、脉搏波变异指数（PVI） 液体反应性指标包括被动抬腿试验、液体冲击试验（5 分钟以上输 注标准体重液体量 3ml/kg），观察△SV 的增加率是否超过 10%以 及基于经食道超声心动图（TEE）监测下心室充盈状态监测 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-11 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱心功能早期预警监测及干预 由于老年患者心室舒张功能和或收缩功能异常，导致心室顺应性严 重受损可能性显著升高，采用压力反映容量的敏感性受到损害，因 此其它直接基于容量监测的指标正在广泛用于围术期容量监测 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-12 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱心功能早期预警监测及干预 应注意 SVV,PPV,PVI 等指标适应症为机械通气条件（潮气 量>8ml/kg, 呼吸频率>8 次/min 等） 液体反应性指标适用于非机械通气患者。这些容量监测指标可用于 危重以及大型手术患者围术期目标导向液体治疗，以降低与围术期 过度容量补充和容量不足导致的严重并发症 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-13 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱心功能早期预警监测及干预 （5）心输出量（CO）以及每搏量（SV）监测，每搏量指数为反 映心脏射血功能的金标准，正常值 25-45 ml/(kg/m2)，其异常 与前负荷不足，心脏收缩舒张功能异常有关，通过容量指标监测 可除外容量不足因素 心脏收缩舒张功能异常应进行病因以及病生理学分析，针对个体 患者做针对性处理，特别是术前合并疾病对于术中诊断与鉴别诊 断至关重要；微创以及无创心功能监测设备均可用于 SV 与 CO 监测 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-14 二、老年患者麻醉的术中管理 2.1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 脆弱心功能早期预警监测及干预 （6）混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上腔静脉血氧饱和度 （ScvO2）监测，SmvO2 为标准全身氧供需平衡监测指标，正 常值为 60-75%，低于 50%严重预示患者的全身氧供需失衡， 需要分析影响氧供（DO2）与氧耗（VO2）因素，加以处理，以 避免因全身氧供需失衡导致代谢性酸中毒以及脏器功能衰竭发 生；ScvO2 可以替代 SmvO2 反映全身氧供需平衡状态指标， 正常值应大于 70%，如果低于 70%应该进行病因学分析，以尽 快逆转全身氧供需失衡 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-15 二、老年患者麻醉的术中管理 2.2 老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 老年患者麻醉方式选择 推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技 术, 对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治 疗替代转化，可以优选外周神经阻滞技术实施麻醉 选择全身麻醉，全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具 有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器 保护效应 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-16 二、老年患者麻醉的术中管理 2.2 老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 老年患者麻醉方式选择 老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，单次静 脉注射、TCI 靶控输注等方式均可采用，但应从小剂量逐渐滴 定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有 助于更好地判定麻醉药物的准确用量 老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过 程中应该谨慎给予 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-17 二、老年患者麻醉的术中管理 2.2 老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 老年患者麻醉药物选择 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则 针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质的药物如抗胆碱药 物东莨菪碱、长托宁等，以及苯二氮卓类药物应该加以避免 针对脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代 谢的药物，如顺式阿曲库铵，中长效镇静药物需要在麻醉深 度监护仪指导下给予，以避免停药后药物蓄积效应导致苏醒 期延迟 对于脆弱肺功能以及高龄患者（>75 岁），最好给予短效镇 静镇痛药物维持麻醉，以避免中长效麻醉药物残余效应对患 者苏醒期呼吸功能的影响 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-18 二、老年患者麻醉的术中管理 2.2 老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 老年患者麻醉方式选择 老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻 的镇静药物，如依托咪酯。单次诱导剂量并未对患者的术后转 归造成影响，大规模多中心研究仍然需要证实 如果给予丙泊酚，应该小量、缓慢、多次静脉推注，或分级靶 控输注，以睫毛反射消失或者麻醉深度监测指标达到插管镇静 深度作为麻醉诱导的最佳剂量；慎用即刻进行气管插管以刺激 循环的做法 老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉， 局部麻醉药物优选罗哌卡因 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-19 二、老年患者麻醉的术中管理 2.3 非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛 辅助术中镇静 原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满 足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要推荐给 予 α 受体激动剂，如右美托咪啶，并注意防止心动过缓和低 血压的发生，从小剂量开始可降低不良反应的发生率 如果给予其它镇静药物，应注意监测患者的镇静水平 （OAA/S, 或者 RAMSAY 评分），防止过度镇静导致呼吸 抑制，以及缺氧和或二氧化碳蓄积发生 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-20 二、老年患者麻醉的术中管理 2.3 非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-21 二、老年患者麻醉的术中管理 2.3 非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-22 二、老年患者麻醉的术中管理 2.3 非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛 辅助术中镇痛 辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑制，应该从小剂 量逐渐滴定，并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类药物，如舒 芬太尼，可以从静脉 2.5ug 开始给予，原则上不超过0.10.2ug/kg；如果需要给予芬太尼，推荐剂量最好不超过 1-2 ug/kg，并注意对于呼吸功能的监测 非甾体类镇痛药物，可以将阿片类药物的呼吸抑制作用降至最 低；如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制仍然不能满足外科 麻醉的需要，建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-23 二、老年患者麻醉的术中管理 2.4 术中输液输血管理 液体类型选择 一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者 围术期的首选液体类型 大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶 液，可以安全使用 如果术前评估为高危肾功能的老年患者，如肾损伤，肾功能不 全，甚至因肾功能衰竭接受肾透析治疗，应该慎用人工胶体溶液 并存严重脓毒症等患者，应该慎用羟乙基淀粉溶液 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-24 二、老年患者麻醉的术中管理 2.4 术中输液输血管理 目标导向液体管理策略 老年人围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷， 实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及 肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用 目前可用的目标导向液体管理指标包括 SVV,PPV,PVI, 液体冲击试验+维持液体输注量 1-2ml/（kg/hr）方案 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-25 二、老年患者麻醉的术中管理 2.4 术中输液输血管理 目标导向液体管理策略 SVV,PPV,PVI 主要用于机械通气下目标导向液体管 理，SVV 或者 PPV 大于 13%，即认为心脏前负荷不足， 需要加快输液直至其 SVV 或 PPV 低于 13%，随后以小容 量液体维持，直至再次出现 SVV 或者 PPV 大于 13%，需 要重新加快输液速度直至 SVV 或 PPV 低于13% 不同体位，腹内压或者胸内压增加等因素会影响诊断心脏前 负荷不足的阈值，对于这些患者液体冲击试验可以很好反映 该状态下的心脏前负荷 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-26 二、老年患者麻醉的术中管理 2.4 术中输液输血管理 目标导向液体管理策略 液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者 的容量治疗 该方法是指在5 分钟以上，给予患者输注 3ml/kg晶体液或 者胶体液，观察△SV 的增加率是否超过 10%，如果△SV 超 过 10%视为液体冲击试验阳性，需要进行第二次液体冲击 试验直至△SV 小于 10%，维持期间给予小容量液体输注 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-27 二、老年患者麻醉的术中管理 2.4 术中输液输血管理 目标导向液体管理策略 对于缺乏上述监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续 给予去氧肾上腺素[0.5-1.0µg/(kg.min)]，或者小剂量去 甲肾上腺素[0.05-0.1µg/(kg.min)],或者甲氧明[1.5-2.0 µg/(kg.min)，可降低为维持血流动力学平稳而对液体输 注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-28 二、老年患者麻醉的术中管理 2.4 术中输液输血管理 目标导向液体管理策略 腔镜手术术中维持的液体输注量不超过 3-5ml/(kg.hr), 开 放性手术术中维持的液体输注量不超过 5-7ml/(kg.hr)。 对于椎管内麻醉，选择单侧腰麻，或者硬膜外麻醉时局部麻 醉药中建议加入适当麻黄素（1.0mg/ml）有助于防止因交 感神经阻滞导致的血流动力学不稳定，由此防止过度输注液 体 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-29 二、老年患者麻醉的术中管理 2.4 术中输液输血管理 目标导向液体管理策略 在容量充足的状态下，如果患者的平均动脉压(MAP)低于 术前平静状态血压的 80%，可以考虑给予缩血管药物直至 MAP 大于术前平静状态血压的 80%。如果 MAP 大于术 前平静状态血压的 80%，而患者的 SVI 低于 25ml/(跳.m 2)，可以考虑给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺或肾上腺 素。术前 EF 值在正常范围的患者，除非术中出现特殊状 况，一般术中血流动力学的维护不需要给予正性肌力药物 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-30 二、老年患者麻醉的术中管理 2.4 术中输液输血管理 术中输血与凝血管理 应该考虑微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 原则上应该尽量限制异体血的输注，对于非肿瘤外科手术，自体 血液回收与输注有助于降低异体血输注所带来的风险 对于肿瘤外科手术，术中出现大出血状况时，输血的原则以在维 持基本全身氧供需平衡的前提下，尽量降低过多异体血的输注 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-31 二、老年患者麻醉的术中管理 2.4 术中输液输血管理 术中输血与凝血管理 在条件允许时，在输注异体血的决定作出前，最好进行血红蛋白浓 度监测，以提供输血的客观证据 在术中大出血状况下，容易因过度依赖输注压缩红细胞和晶体、胶 体溶液而致稀释性凝血病的发生，新的凝血管理指南推荐输注红细 胞与输注新鲜冷冻血浆(FFP)的比例为 2:1，在条件允许时进行实时 凝血功能监测，如血栓弹力血流图（TEG），或者 Sinoclot 凝血 功能监测，将对于降低异体血输注的风险提供指导 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-32 二、老年患者麻醉的术中管理 2.4 术中输液输血管理 术中输血与凝血管理 在血容量急剧改变的状况下，患者的血温会出现急剧下降 有条件应该对输血以及输液进行加温处置，即使缺乏加温输注设 备，也应该进行体温监测 目标是将患者体温维持在 36 ℃以上 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-33 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理 DO2=CO × CaO2 × 10 =HR × SV ×(Hb × 1.39 × SaO2+0.003 × PaO2) =HR × SV × Hb × 1.39 × SaO2 患者肺功能正常，SaO2 为 100%: 决定术中氧供心输出量与血红蛋白含量 术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心输出量 影响 CO 的因素为心脏前负荷和心肌收缩功能 患者术中无发热或者高代谢情节 术中氧供需平衡的主要因素为前负荷以及心脏收缩功能 患者术前心脏收缩功能正常，影响 CO 的主要为心率与心脏前负荷 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-34 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理 在出现术中氧供需平衡异常时 应从肺功能，血红蛋白含量，心脏前负荷 心率以及心脏收缩功能做全面分析 老年患者即使 DO2 正常，一些高危脏器的氧供需平衡有 其特殊性，需要对全身的血流动力学指标作出调控，以满 足高危脏器功能保护的要求 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-35 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱心脏功能的老年患者，如合并冠心病 心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏 处于最佳工作效率，即维持较慢心率以及适当心肌灌注压力（ 适当血压，以及适当的心室前负荷） 在术中出现心肌缺血时，需要通过分析原因逆转不稳定的血流 动力学状态，给予扩冠药物可能使心肌氧供需平衡恶化 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-36 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱脑功能的老年患者，如合并脑卒中以及 TIA 病史， 需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平+20%范围， 以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生， 维持血压可选用去氧肾上腺素，或者去甲肾上腺素 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-37 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱肾脏功能的老年患者，如合并肾功能不全或者术前接 受肾透析治疗 需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避 免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-38 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，肝肺综合征 预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输 液对肺脏的影响至关重要 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-39 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 合并黄疸，预防性给予缩血管药物，甚至正性肌力药物支持有 助于防范围术期低血压发生以及过度液体输注的风险 并存黄疸患者神经肌肉接头功能减退，使得老年患者对肌松药 物的敏感性增强，加强肌松状态监测有助于合理使用肌松药物 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-40 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 术中血管活性药物的选择与应用 术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者 术中常用的血管活性药物为缩血管药物， 如去氧肾上腺素，甲氧明或者去甲肾上腺素，或短效β1-受体阻 滞剂，如艾司洛尔等； 术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物 外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾 上腺素、米力农、左西蒙旦等 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-41 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 术中常见心律失常病因分析与处理 老年患者术中常见心律失常为心动过速、室性早搏、房颤等。 心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深 度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关 对上述原因需鉴别与排除，在排除上述原因后，可给予艾司洛 尔试验性治疗。 对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合 并严重低血压时，可以考虑同步电复律治疗 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-42 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 术中常见心律失常病因分析与处理 室性早搏的老年患者，多与心肌氧供需失衡致心肌缺血发生有 关，需要排除引起心肌缺血的各种原因，以重新优化血流动力学 指标逆转不利的心肌氧供需平衡指标 对于心肌氧供需平衡指标优化后，仍然存在室性早搏的患者，可 考虑经静脉给予利多卡因1.5-2.0mg/kg，如果仍然无效，可以 考虑静脉给予胺碘酮负荷剂量 150mg,输注时间超过15min,随后 持续输注胺碘酮 1.0mg/(kg.hr)直至室性早搏消失。 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-43 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 术中常见心律失常病因分析与处理 术前合并肥厚性心肌病的患者，特别是肥厚性梗阻性心肌病患 者，术中低血压以及并发的心律失常，可能与过强的心脏收缩有 关 逆转此类心律失常和低血压，可能在排除麻醉过浅、二氧化碳蓄 积、缺氧等因素后，给予连续输注β受体阻滞剂处理，或者联合 给予去氧肾上腺素治疗; 同时应注意避免容量不足 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-44 二、老年患者麻醉的术中管理 2.5 术中循环管理 术中常见心律失常病因分析与处理 术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在 逐渐增加，此类患者术中很容易由慢性房颤转化为急性房颤 出现急性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧、 二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度导致左心房压 力过高等因素 在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔，或者胺碘酮治疗。如 果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-45 二、老年患者麻醉的术中管理 2.6 术中呼吸管理与肺功能保护策略 术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护 对于老年患者，可使用捆绑式综合方案实施术中肺功能保护 (1) 对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2-3 周内）等 高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙 12mg/kg, 或者琥珀酸氢化可的松 100-200mg,预防术中支气管 痉挛发生有效 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-46 二、老年患者麻醉的术中管理 2.6 术中呼吸管理与肺功能保护策略 术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护 对于老年患者，可使用捆绑式综合方案实施术中肺功能保护 （2）机械通气患者实施低潮气量+中度 PEEP(5-8cmH2O)策 略，低潮气量为标准体重6-8ml/kg; 每小时给予连续 3-5 次 的手控膨肺，膨肺压力不超过 30cmH2O 也有助于防止术后 肺不张的发生 (3) FiO2 不超过 60%，以防止吸收性肺不张 （4）吸呼比例1:2.0-2.5 （5）术中实施目标导向或者限制性液体管理方案 （6）患者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-47 二、老年患者麻醉的术中管理 2.6 术中呼吸管理与肺功能保护策略 术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护 对于老年患者，可使用捆绑式综合方案实施术中肺功能保护 （7）存在术中外科相关急性炎性反应状态的患者，应该积极给 予抗炎治疗 （8）术前合并严重左心室舒张功能障碍的患者，术中需维持较 慢心率（参照术前平静状态下心率值） （9）术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF<50%）的患者，术 中通过监测每博量（SV）以及心输出量（CO），维持其正常， 以避免肺静脉淤血，甚至急性心源性肺水肿，而严重损害肺通气/ 血流比值，导致肺氧合恶化 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-48 二、老年患者麻醉的术中管理 2.6 术中呼吸管理与肺功能保护策略 术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护 对于老年患者，可使用捆绑式综合方案实施术中肺功能保护 (1) 对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2-3 周内）等 高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙 12mg/kg, 或者琥珀酸氢化可的松 100-200mg,预防术中支气管 痉挛发生有效 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-49 二、老年患者麻醉的术中管理 2.6 术中呼吸管理与肺功能保护策略 术中肺通气与换气功能监测 气道压力，潮气末二氧化碳波形以及分压监测，吸气呼气流量 环，配合肺部望触扣听诊等，可对围术期患者的肺通气功能进行 监测与病因判定 肺部换气功能是肺通气与肺血流状态交互作用结果，衡量老年患 者换气功能的指标包括肺氧合指数，肺内分流量，死腔通气量等 临床常用的指标为肺氧合指标，如果 PaO2/FiO2<300mmHg，应分别对患者的通气功能，肺血管阻 力以及肺动脉压，心脏功能状态进行分析和处理 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-50 二、老年患者麻醉的术中管理 2.7 术中体温监测与维护 通过保温毯、热风机、液体加温仪等设备维持术中的最低体温不 低于36℃；即使轻度低体温（34-36℃）也会导致围术期出血量 以及异体血输注量的显著升高。 老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低体温， 因此术中体温监测应该成为常规监测 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-51 二、老年患者麻醉的术中管理 2.9 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 老年患者极易出现肌松残余，如果没有拮抗的禁忌症 静脉给予新斯的明0.04-0.07mg/kg+阿托品 0.02-0.035mg/kg 拮抗 抗胆碱药物通过血脑屏障的难易程度,从难到易顺序为 格隆溴铵<阿托品<东莨菪碱<长托宁 条件允许情况下，可首选格隆溴铵 10μg/kg+新斯的明 50μg/kg 拮抗 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-52 二、老年患者麻醉的术中管理 2.9 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 患者术前并存哮喘，或者冠心病等疾病 如果术中必须使用肌肉松弛药，需加强术中肌松状态监测，尽量使用非 经肝经肾代谢的药物，提倡肌肉松弛药物药效的自然衰减，加强麻醉后 恢复室（PACU）对此类患者的监护和处置 术前并存陈旧性脑梗死患者 如果实施气管插管，可给予标准剂量的肌松药物；如果实施喉罩置入， 给予标准插管剂量的 1/2 至 1/3 肌松药物即可达到放置喉罩的需要 维持期间大多数患者可能并不需要追加肌松药物，适当剂量的镇静药物 和足够剂量的镇痛药物维持足以抑制气管插管反应和呼吸中枢 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-53 二、老年患者麻醉的术中管理 2.10 特殊老年患者的麻醉 近期（<3 个月）脑卒中患者的麻醉管理 外科手术无法保守治疗的急诊外科疾患，或者无法等待至 3 个月以后的 限期手术，如肠道恶性肿瘤等。该类手术属于合并脆弱脑功能的 外科手术，国外报道此类患者围术期死亡率高达 25% 手术的重点在于防范围术期外科、麻醉以及术后疼痛等诸多因素对脑功 能的进一步损害 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-54 二、老年患者麻醉的术中管理 2.10 特殊老年患者的麻醉 近期（<3 个月）脑卒中患者的麻醉管理 麻醉管理的核心内容包括 （1）术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估，并告知家属 以及外科医生麻醉风险 （2）将围术期患者的血压保持在平静状态血压基线水平+20%范围 （3）术中调整通气参数维持 PaCO2 在 40-45mmHg （4）术中需进行常规麻醉深度监测，以防止镇静过度导致术后谵妄； （5）如果条件允许，推荐使用近红外光谱无创脑氧饱和度监测 （6）循环稳定为确保脑氧供需平衡的前提，加强心功能监测可对血流 动力学的精确管理提供保障 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-55 二、老年患者麻醉的术中管理 2.10 特殊老年患者的麻醉 近期（<3 个月）脑卒中患者的麻醉管理 麻醉管理的核心内容包括 (7) 术中确保适当动脉血氧饱和度和血红蛋白浓度，防止氧含量过低 （8）有效防止围术期外科相关炎性反应对血脑屏障的进一步损害，应 用抗炎药物可能使此类患者受益 （9）术中积极保温，维持体温在 36℃以上 （10）如果可能，尽量在手术结束后拔除气管插管导管，回 PACU 或 者 ICU 继续观察 （11）术后提供有效的术后镇痛，防止循环剧烈波动 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-56 二、老年患者麻醉的术中管理 2.10 特殊老年患者的麻醉 近期急性心肌梗死患者的麻醉管理 心肌梗塞后 4~6 周内，原则不推荐进行择期手术 对于无法保守治疗的急诊外科手术，或者限期手术，如恶性肿瘤手术， 手术时机可选择在 1 个月内 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-57 二、老年患者麻醉的术中管理 2.10 特殊老年患者的麻醉 近期急性心肌梗死患者的麻醉管理 麻醉管理的重心在于 （1）术前充分的心功能评估，并向家属交代麻醉风险 （2）加强心功能监测，可采用功能性血流动力学监测设备（APCO 监 测，LIDCOrapid 监测系统等）对心脏前负荷，心脏收缩功能以及心脏 后负荷进行实时动态精确监测，有条件单位可以考虑实施 TEE 监测 （3）脆弱心功能围术期容易导致全身氧供需失衡而发生全身组织低灌 注性代谢性酸中毒，如果有条件可以实施连续上腔静脉血氧饱和度 （ScvO2）监测，以确保 ScvO2>70%;血气以及血乳酸监测也可为全 身氧供需平衡监测提供指导 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-58 二、老年患者麻醉的术中管理 2.10 特殊老年患者的麻醉 近期急性心肌梗死患者的麻醉管理 麻醉管理的重心在于 （4）脆弱心功能不能很好耐受术中过度输液，因此限制性或者目 标导向液体管理为此类患者的优选策略，机械通气患者可以使用 SVV、PPV 等指标，非机械通气患者可以考虑使用液体反应性指 标如⊿ SV 等 （5）外科方式最好采用微创，或者相对低创伤性操作，防止血容 量的严重波动，以利于循环功能管理 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-59 二、老年患者麻醉的术中管理 2.10 特殊老年患者的麻醉 合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 合并哮喘或者近期（<1 个月)急性上呼吸道感染疾病等疾病的老年 患者，均为高气道反应性患者 围术期各种用药，包括麻醉药物、抗菌素、生物制品、压缩红细 胞、血浆等，均易诱发支气管痉挛，甚至静默肺状态，严重者会导 致缺氧性心跳骤停，甚至死亡 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-60 二、老年患者麻醉的术中管理 2.10 特殊老年患者的麻醉 合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 麻醉管理的重心在于 （1）术前对呼吸道疾病进行充分评估，并向家属交代麻醉风险； （2）避免使用能够诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其它药 物；如吗啡，阿曲库铵等；避免使用增加迷走神经张力的药物，如 硫喷妥钠等；尽量减少血液制品以及输注异体血液或者血浆 （3）在麻醉诱导开始前，连续静脉滴注给予糖皮质激素，如甲基 强的松龙1-2mg/kg,或者琥珀酸氢化可的松 100-200mg,起效后 开始麻醉诱导 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-61 二、老年患者麻醉的术中管理 2.10 特殊老年患者的麻醉 合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 麻醉管理的重心在于 （4）麻醉监测气道压力，潮气末二氧化碳波形监测，压力-流量环 监测，SpO2 等，肺部听诊也为最重要支气管痉挛诊断措施之一 （5）麻醉方式依据手术方式及气道发生支气管痉挛风险程度而定 （6）如果术中出现支气管痉挛，应该首次静脉推注肾上腺素 510µg ,可以重复，或者连续输注肾上腺素，必要时可以追加糖皮质 激素，直至支气管痉挛得到有效控制；少数患者可能发生静默肺， 肺部听诊可能会无呼吸音以及哮鸣音，应该综合判定，快速作出 诊断 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-62 二、老年患者麻醉的术中管理 2.10 特殊老年患者的麻醉 合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理 麻醉管理的重心在于 （7）此类患者需要优化肌松药物使用时机以及剂量，避免术后给 予新斯的明拮抗，以免诱发支气管痉挛 （8）此类患者术后尽早拔除气管插管导管，并送 PACU 或者 ICU 做进一步观察 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2-63 老年患者术前访视与风险评估 1 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监 测 老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 老年患者麻醉的术中管理 1 非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇 痛 老年患者苏醒期管理 老年患者急性术后疼痛治疗 老年患者 PACU管理 1 1 术中输液输血管理 术中循环管理 术中呼吸管理与肺功能保护策略 术中体温监测与维护 术中麻醉深度监测 1 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监 测与残余肌松效应处置 ICU老年患者的管理 1 术中麻醉深度监测 特殊老年患者的麻醉 目 录 老年患者术前访视与风险评估 老年患者麻醉的术中管理 老年患者苏醒期的管理 老年患者急性术后疼痛治疗 老年患者 PACU 管理 ICU 老年患者的管理