教职工医药费报销表（2022年5月新版）.doc

教职工医疗费报销申报表 （注意：门诊、住院需分开填写报销单） 单位名称： 姓 工 填报日期： 名 出生日期 号（必填） 职务或职称 门诊（ ） 住院（ ） （打√） 校内病历本编 号 发 票 张 数 发票总金额 1、转本人建设银行工资卡（ （打√，无需填卡号） ） 2、 小写： 如转其他银行卡需填写 姓名： 卡号： 其他银行卡开户行（例：中国工商银 行股份有限公司广东省广州市新滘支 行） 报销填报人 联系电话 以 上 内 容 由 报 销 填 报 人 填 写 报销票据张数 门 诊 部 审 核 报销金额大写： 报销金额 十万 万 仟 小写： 佰 拾 元 分 报销审核人： 年 报销票据张数 财 务 处 审 核 角 报销金额 审核人 小写： 复核人 注：经财务处审核后的医疗费将转账至教职工中国建设银行工资卡 月 日