工银安盛人寿寰球尊享医疗保险.pdf

工银安盛人寿〔2020〕医疗保险 001 号 请扫描以查询验证条款 阅 读 指 引 本阅读指引有助于您理解条款重点内容 ．．．．．．．．．．．．．．．．．，具体内容详见 ．．．．．．“工银安盛人寿 ．．．．．．．寰球 ．．尊享 ．．医疗 ．．保 ．险” ．．条款表述 ．．．．。
该条款包含保险责任条款、 该条款包含保险责任条款、一般条款两部分内容， 一般条款两部分内容，并且在正文结尾加注名词释义
保险责任条款----向您介绍该合同的基本构成、该合同所提供的保险责任以及责任免除事项。 保险责任条款
一般条款----向您介绍您对该合同所拥有的权益和义务，以及保单服务、理赔的具体要求。 一般条款
名词释义----向您解释该合同条款中所提到的一些专用名词，便于您更好地理解该合同。 名词释义
为帮助您更好地了解该条款， 为帮助您更好地了解该条款，我们先介绍几个保险条款中常用的术语
您----指保险合同中所载明的投保人。
我们----指工银安盛人寿保险有限公司。 我们
被保险人----指受保险合同保障的人。 被保险人
受益人----指发生保险事故后享有保险金请求权的人。 受益人

您拥有的重要权益
被保险人可以享受该合同提供的保障........................................................1.6
您有解除合同的权利......................................................................2.2 您应承担的主要义务
您需要按期足额交纳保险费................................................................2.1
发生保险事故时您应及早通知我们..........................................................2.7
对于我们的询问，您有如实告知的义务.....................................................2.11
您应当特别注意的事项
我们不承担保险金给付的限制..............................................................1.8
条款目录  保险责任条款  一般条款 2.10 诉讼时效 1.1 合同的构成 2.1 保险费的交付 2.11 如实告知 1.2 投保范围 2.2 合同的解除 2.12 合同解除权的限制 1.3 保险期间和续保 2.3 合同效力的终止 2.13 年龄及性别的确定与错误处理 1.4 基本保险金额 2.4 受益人的指定 2.14 合同内容的变更 1.5 保险计划和保障区域 2.5 医疗机构与直接结算 2.15 连带被保险人的变更 1.6 保险责任 2.6 预授权 2.16 职业或工种的变更 1.7 紧急救援服务 2.7 保险事故的通知 2.17 联系方式的变更 1.8 责任免除 2.8 保险金的申请 2.18 争议处理 2.9 保险金的给付 工银安盛人寿保险有限公司 工银安盛人寿保险有限公司 工银安盛人寿寰球 工银安盛人寿寰球尊享 寰球尊享医疗 尊享医疗保 医疗保险条款  保险责任条款 1.1 合同的构成 《工银安盛人寿寰球尊享医疗保险合同》 （以下简称“本合同”）由保险单、保障利益表或其他保险凭 证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。 若上述构成本合同的文件正本需留我们存档，则其复印件或电子影像印刷件效力与正本相同；若复印 件或电子影像印刷件的内容与正本不同，则以正本为准。 本合同的英文代码为 HMW3。 1.2 投保范围 1 凡出生至 65 周岁 ．． 身体健康的人可作为被保险人参加本保险，其中年满 18 至 44 周岁的被保险人可参 加可选孕产保险责任。 本合同的被保险人可以为单一被保险人，也可以由主被保险人和连带被保险人组成，主被保险人的配 2 偶和符合承保条件的子女 符合承保条件的子女 ．．．．．．．．． 可作为本合同的连带被保险人。被保险人由主被保险人和连带被保险人组成的， 经我们同意，适用家庭费率调整因子。单一被保险人或主被保险人必须年满 18 周岁，且可由其本人或对 其有保险利益的人向我们投保。 在保险期间内，被保险人应当在中国大陆、香港、澳门特别行政区以及台湾地区累计居住满 9 个月。 1.3 保险期间和续保 保险期间和续保 您提出保险申请、经我们同意承保，本合同成立。本合同自我们同意承保、收取足额保险费并签发保 险合同开始生效，本合同生效日期在保险单上载明，保险费约定支付日以该日期计算。 除非有另外的约定，本合同的保险期间为 1 年，自保险合同所载生效日当日 24 时起计算。 本合同为非保证续保合同，在每个保险期间届满时，您可向我们重新申请投保本产品，并支付续保保 险费以示续保，经我们审核同意后，您将获得新的保险合同。 若被保险人年满 75 周岁，则本合同不再接受续保。若被保险人年满 46 周岁，则本合同的可选孕产保 险责任于保险期间届满日 24 时终止，且该项保险责任不再接受续保。 若连带被保险人中的符合承保条件的子女符合下述任一条件，我们将不再接受其续保： 一、已有婚姻史； 二、年满 25 周岁； 三、年满 18 周岁，且已终止在全日制学校接受教育。 1.4 1.4 基本保险金额 基本保险金额 本合同的基本保险金额、各单项保险责任的限额由您在投保时与我们约定，并在保障利益表上载明。 3 各单项保险责任的给付比例、等待期 等待期 ．．． 等也在保障利益表上载明。 本合同生效后，其基本保险金额及各单项保险责任的限额均不得变更。 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 1 工银安盛人寿保险有限公司 1.5 保险计划和保障区域 您可以在投保时选择保险计划和相应的保障区域，并在保障利益表上载明。主被保险人与连带被保险 人只能选择统一的保险计划和保障区域。 保险计划及保障区域一旦确定，在保险期间内不得变更。 1.6 1.6 保险责任 4 在本合同有效期内，若被保险人发生保险事故 保险事故 ．．．． ，我们将就其实际产生的合理且必须的医疗及相关费用， 按以下约定向被保险人支付保险金。同一保险期间内 同一保险期间内， 同一保险期间内，各项保险责任 各项保险责任均以保 险责任均以保障 均以保障利益表上所载的最高 利益表上所载的最高给付金 给付金 额或最高保障次数为限。 或最高保障次数为限。我们一次或累次给付的金额或次数 我们一次或累次给付的金额或次数达到 对应保险责任的 或次数达到被保险人 达到被保险人相 被保险人相对应保险责任 保险责任的限额或次数 时，该被保险人的该 该被保险人的该项保险责任终止。 保险责任终止。 本合同的保险责任适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从社会医疗保险、公费医疗、其他费用补偿 型医疗保险、其他途径获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从前述途径所 获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行给付。被保险人的社保卡个人账户部分支出视为个人支 付，不属于已获得的医疗费用补偿。社会医疗保险是指基本医疗保险（包含城镇职工基本医疗保险、城镇 居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）及其他政府机构举办的基本医疗保障项目和大病医保等补充医疗 保障项目。其他途径是指其他社会福利机构或其他任何第三方。 一、 住院医疗保险金 5 6 7 在本合同约定的保障区域内，被保险人因遭受意外伤害事故 疾病 医生 意外伤害事故 ．． ，经医生 ．． 确诊必须在 ．．．．．． 或等待期后患疾病 8 9 医疗机构 对于 ．． 治疗的，我们就其发生的以下合理且必要的医疗费用，按约定给付住院医疗保险金。对于 ．．．． 住院 本合同保险期间届满前入住医疗机构 本合同保险期间届满前入住医疗机构的 医疗机构的，且住院延续至保险期间届满后 30 日内发生的实际住院医疗费用， 日内发生的实际住院医疗费用， 我们仍承担保险责任 我们仍承担保险责任， 承担保险责任，该住院医疗保险金计入入院日期所属的保险期间， 该住院医疗保险金计入入院日期所属的保险期间，且累计给付金额以该被保险人 累计给付金额以该被保险人各 该被保险人各 对应项保险责任 对应项保险责任最高给付额度或最高保障次数为限 保险责任最高给付额度或最高保障次数为限。 最高给付额度或最高保障次数为限。 1、 床位费： 10 指住院期间在病房、重症监护室治疗时实际发生的、不高于标准 标准 ．．单人病房 ．．．． 的住院床位费。 2、 加床费： 指未满 18 周岁的被保险人在住院期间，我们根据合同约定给付其合法监护人在医疗机构留 宿发生的加床费；或女性被保险人在住院期间，我们根据合同约定给付其 1 周岁以下哺乳期 婴儿在医疗机构留宿发生的加床费。加床费仅限 加床费仅限 1 张病床，以不高于被保险人床位费标准为 张病床 限。 3、 膳食费： 指住院期间根据医生的医嘱、且由医疗机构内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的、符合 惯常标准的膳食费用，但不包括住院期间购买的个人用品 但不包括住院期间购买的个人用品及非该医疗机构开具的餐饮费用 但不包括住院期间购买的个人用品及非该医疗机构开具的餐饮费用。 及非该医疗机构开具的餐饮费用 4、 护理费： 11 指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的由专业护士 专业护士 ．．．． 对被保险人提供临床护理服务所收 取的费用。 5、 检查检验费： 指住院期间实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的 合理的医疗费用，包括 X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分 子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。 6、 治疗费： 指住院期间由医疗机构提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者技术劳务费、医疗器械使 用费以及消耗品费。 7、 医生诊疗费： 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 2 工银安盛人寿保险有限公司 指住院期间由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟定 等各项医疗服务所收取的费用。 8、 药品费： 指住院期间实际发生的符合通常惯例的、合理的且医疗必须的、由医生开具的具有国家药品 监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口 处方药品的费用（如实际发生在中国大陆地区以外医疗机构的处方药品费，须符合发生地国 家或地区的药品监督管理部门的规定）。 但不包括： 不包括： 12 ⑴ 中成药和中草药 中成药和中草药 ．．． ； ⑵ 非病情必须的调节免疫功能药品以及未经医生处方开具的药品； 非病情必须的调节免疫功能药品以及未经医生处方开具的药品； ⑶ 美容和减肥药品； 美容和减肥药品； ⑷ 预防类药品。 预防类药品 9、 手术费： 指住院期间因医疗状况而施行的非器官移植手术产生的合理的手术医疗费用，包括手术室 费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、手术设备费。 10、 中医治疗费： 指住院期间由具有相应资格的医生所开具并提供的、具有治疗发生地所在国家相应监督管理 部门批准可以使用的中医治疗服务及中成药和中草药等药品费用。 13 11、 物理治疗 ．．．． 费： 指住院期间由具有相应资格的医生进行物理治疗所发生的合理且必要的费用。 14 15 12、 脊柱推拿、顺势疗法 顺势疗法 针灸疗法 ．．．． 、针灸疗法 ．．．． 费： 指住院期间由具有相应资格的医生进行脊柱推拿、顺势疗法、针灸疗法所发生的合理且必要 的治疗费用。 16 13、 精神疾病 ．．．． 治疗费： 指被保险人在该项保险责任等待期后被医生首次确诊为精神疾病，在医疗卫生监管部门认可 的精神病专科医疗机构或者设有精神病科室的医疗机构住院治疗该精神疾病而发生的治疗 费。 同一保险期间内 同一保险期间内，我们承担被保险人累计 我们承担被保险人累计 30 天内（含）发生的住院 发生的住院精神疾病治疗费用 住院精神疾病治疗费用。 精神疾病治疗费用 注：对于被保险人因疫苗接种 对于被保险人因疫苗接种、 疫苗接种、健康体检、 健康体检、其他医疗、 其他医疗、视力保健、 视力保健、孕产原因在医疗机构进行住院治疗 孕产原因在医疗机构进行住院治疗 的，我们根据本合同约定的 我们根据本合同约定的相应保险责任 本合同约定的相应保险责任予以 相应保险责任予以承担 予以承担， 承担，不再给付住院医疗保险金 给付住院医疗保险金。 住院医疗保险金。 二、其他费用补偿后住院津贴保险金 在本合同约定的保障区域内，被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后患疾病，并进行住院治疗而产 生的本合同约定责任范围内的医疗费用，如被保险人已从社会医疗保险、公费医疗、其他费用补偿型医疗 17 保险、其他途径获得全部补偿的，我们按本合同约定的每日住院津贴基本保险金额乘以其实际住院日数 实际住院日数 ．．．．．． 给 付其他费用补偿后住院津贴保险金予该被保险人。 同一保险期间内， 同一保险期间内，我们承担被保险人 我们承担被保险人其他费用补偿后 被保险人其他费用补偿后住院 其他费用补偿后住院津贴保险金的累计给付日数以 住院津贴保险金的累计给付日数以 30 日为限。 日为限。 就每一保险期间 就每一保险期间内发生的同一 险期间内发生的同一住院医疗保险事故 内发生的同一住院医疗保险事故， 住院医疗保险事故，已申请本合同的住院医疗保险金的， 已申请本合同的住院医疗保险金的，不能再申请其 不能再申请其 他费用补偿后住院 他费用补偿后住院津贴保险金 住院津贴保险金。 津贴保险金。若被保险人在获得 被保险人在获得其他费用补偿后 人在获得其他费用补偿后住院 其他费用补偿后住院津贴保险金 住院津贴保险金后申请住院医疗保险 津贴保险金后申请住院医疗保险 金，则我们在给付相应住院医疗保险金时将 我们在给付相应住院医疗保险金时将扣除已给付的 相应住院医疗保险金时将扣除已给付的其他费用补偿后 扣除已给付的其他费用补偿后住院 其他费用补偿后住院津贴 住院津贴保险金 津贴保险金。 保险金。 三、门、急诊医疗保险金 在本合同约定的保障区域内，被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后患疾病，在医疗机构接受门、 急诊治疗的，我们就其发生的以下合理且必要的医疗费用，按约定给付门、急诊医疗保险金: 1、 医生诊疗费： 指在门、急诊治疗期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。 2、 治疗费： 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 3 工银安盛人寿保险有限公司 指在门、急诊治疗期间发生的以治疗疾病为目的，提供必要医学手段而发生的合理的治疗者 的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用。 3、 门诊手术费： 指在门、急诊治疗期间发生的合理且必要的手术医疗费用，包括外科医生费、手术室费、恢 复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、手术设备费。 4、 物理治疗费： 指在门、急诊治疗期间由具有相应资格的医生进行物理治疗所发生的合理且必要的费用。 5、 脊柱推拿、顺势疗法、针灸疗法费： 指在门、急诊治疗期间由具有相应资格的医生进行脊柱推拿、顺势疗法、针灸疗法所发生的 合理且必要的治疗费用。 6、 检查检验费： 指在门、急诊治疗期间因医生诊断需要而采取必要的医学手段进行检查及检验所发生的合理 的医疗费用。 7、 药品费： 指在门、急诊治疗期间实际发生的符合通常惯例的、合理且必要的由医生开具的具有国家药 品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进 口处方药品的费用（如实际发生在中国大陆地区以外医疗机构的处方药品费，须符合发生地 国家或地区的药品监督管理部门的规定）。 但不包括： 但不包括： ⑴ 中成药和中草药； 中成药和中草药； ⑵ 非病情必须的调节免疫功能药品以及未经医生处方开具的药品； 非病情必须的调节免疫功能药品以及未经医生处方开具的药品； ⑶ 美容和减肥药品； 美容和减肥药品； ⑷ 预防类药品。 预防类药品 8、 中医治疗费： 指在门、急诊治疗期间由具有相应资格的医生所开具并提供的、具有治疗发生地所在国家相 应监督管理部门批准可以使用的中医治疗服务及中成药和中草药等药品费用。 9、 精神疾病治疗费： 指被保险人在该项保险责任等待期后被医生首次确诊为精神疾病，在医疗卫生监管部门认可 的精神病专科医疗机构或者设有精神病科室的医疗机构进行门、急诊治疗该精神疾病而发生 的治疗费。 10、 核磁共振、正电子发射计算机断层扫描、X 线断层计算机电子扫描费： 指在门、急诊治疗期间发生的以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发 生的合理的核磁共振、正电子发射计算机断层扫描、X 线断层计算机电子扫描检查费。 注：对于被保险人因疫苗接种 对于被保险人因疫苗接种、 疫苗接种、健康体检、 健康体检、牙科、 牙科、其他医疗、 其他医疗、视力保健、 视力保健、孕产原因在医疗机构进行门 孕产原因在医疗机构进行门、 原因在医疗机构进行门、 急诊治疗的 诊治疗的， 我们根据本合同约定的 本合同约定的相应保险责任 相应保险责任予以 予以承担 承担， 给付门 ，我们根据 本合同约定的 相应保险责任 予以 承担 ，不再给付 门、急诊医疗保险金。 四、牙科门、急诊医疗保险金 在本合同约定的保障区域内，被保险人在等待期后患牙科疾病，在医疗机构牙科接受以下门、急诊治 疗的，我们就其发生的合理且必要的医疗费用，按约定给付牙科医疗保险金。 1、 预防性牙科治疗：包括常规牙科 X 光检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和抛光（预防） 费。同一保险期 同一保险期间 同一保险期间内，我们最多承担两次预防性牙齿清洁费 我们最多承担两次预防性牙齿清洁费。 两次预防性牙齿清洁费 2、 常规牙科治疗：包括常规牙科治疗、汞合金或树脂复合填充物、简单拨牙费。 3、 重大牙科治疗：包括根管填充、牙体修复（冠、桥、嵌体等）、智齿/阻生牙拔除费（含相关 的化验和麻醉费用）。 五、疫苗接种或健康体检保险金 在本合同约定的保障区域内，被保险人在医疗机构进行以下项目的，我们就其发生的合理且必要的费 用，按约定给付相应疫苗接种或健康体检保险金： 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 4 工银安盛人寿保险有限公司 18 1、18 周岁及以上成年人的常规健康体检 常规健康体检 ．．．．．． 或疫苗接种。 2、18 周岁以下未成年人的常规健康体检或疫苗接种。 注：同一保险期间内， 同一保险期间内，被保险人的年龄从不足 18 周岁到年满 18 周岁， 周岁，若当年度我们已给付过上述第 当年度我们已给付过上述第 2 项保险金的 项保险金的，则给付上述第 则给付上述第 1 项保险金时将扣除累计已给付的 项保险金时将扣除累计已给付的第 时将扣除累计已给付的第 2 项保险金。 保险金。 六、其他医疗保险金 被保险人因意外伤害事故或等待期后患疾病，在医疗机构进行治疗，我们就其发生的以下合理且必要 的费用，按约定给付其他医疗保险金： 1、 家庭护理费和康复治疗费： 家庭护理费是指根据医生的医嘱，接受住院治疗的被保险人出院后必须在其家庭住所接受由 专业护士提供的、与住院治疗的保险事故直接相关的护理，包括康复保健、家庭健康指导等 卫生咨询服务，以及换药、导尿、测血压、输液、注射、压力性溃疡护理、鼻饲、造瘘等可 在居家环境下实施的临床护理技术服务，并由此产生的合理且必要的护理费用。 康复治疗费是指根据医生的医嘱，被保险人手术后在具有相应资质的康复医疗机构、康复中 心、普通医疗机构的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理 疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复护理等，并由此产生的合理且必要的治疗费用。 同一保险期间内， 同一保险期间内，我们承担被保险人累计 100 天内（ 天内（含）发生的合理且必要的家庭护理和康 复治疗费用。 复治疗费用。 对于被保险人因终末期疾病而需进行家庭护理 对于被保险人因终末期疾病而需进行家庭护理的 终末期疾病而需进行家庭护理的，我们根据相应的项目 们根据相应的项目承担 项目承担保险 承担保险责任 保险责任， 责任，不给 付由此产生的家庭护理和康复治疗费。 付由此产生的家庭护理和康复治疗费。 2、 激素替代治疗费： 指进行激素替代治疗所发生的合理且必要的医疗费用。 3、 艾滋病治疗费： 19 指被保险人在等待期后被医生首次确诊为感染艾滋病病毒或患艾滋病 感染艾滋病病毒或患艾滋病 ．．．．．．．．．．．． ，每次在医疗机构治疗 所发生的合理且必要的医疗费用。 4、 救护车费： 指为抢救生命，由急救中心派出的救护车运送被保险人至医疗机构所产生的用车费用 20 5、 慢性 ．．疾病 ．． 治疗费： 指被保险人被医生确诊为慢性疾病，每次在医疗机构治疗所发生的合理且必要的医疗费用,包 括住院、门急诊治疗期间的医生诊疗费，治疗费，手术费，物理治疗费，脊柱推拿、顺势疗 法、针灸疗法费，检查检验费，药品费，中医治疗费，以及住院期间的床位费、加床费、膳 食费、护理费，和门急诊治疗中的核磁共振、正电子发射计算机断层扫描、X 线断层计算机 电子扫描费。 慢性疾病一旦被确诊为终末期疾病， 慢性疾病一旦被确诊为终末期疾病，则我们根据相应的项目承担保险责任， 则我们根据相应的项目承担保险责任，不再给付由此产 生的慢性疾病治疗费。 生的慢性疾病治疗费。 21 6、 终末期疾病 ．．．．． 治疗费： 指被保险人被医生确诊为终末期疾病，每次在医疗机构、或在当地合法注册的临终护理机构、 或设有临终护理病房的医疗机构进行的以护理为中心，用于延缓病症的治标治疗所发生的合 理且必要的医疗费用，包括住院、门急诊治疗期间的医生诊疗费，治疗费，手术费，物理治 疗费，脊柱推拿、顺势疗法、针灸疗法费，检查检验费，药品费，中医治疗费，以及住院期 间的床位费、加床费、膳食费、护理费，和门急诊治疗中的核磁共振、正电子发射计算机断 层扫描、X 线断层计算机电子扫描费。 7、 器官移植治疗费： 指以被保险人为受体，经相关专科医生明确诊断，在符合开展器官移植手术资质的医疗机构 内，根据医学需要必须进行的肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植、胰脏移植或骨髓 移植的手术费、辅助治疗费、排异药品费、检验费等，但不包括器官供体寻找 但不包括器官供体寻找、 但不包括器官供体寻找、配型、 配型、获取 以及从供体切除 以及从供体切除、 从供体切除、储藏、 储藏、运送器官的相关费用。 运送器官的相关费用 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 5 工银安盛人寿保险有限公司 8、 癌症治疗费： 指被保险人被医生确诊为癌症，每次在医疗机构治疗所发生的合理且必要的医疗费用。 9、 紧急医疗费： 指被保险人在本合同约定的保障区域外的国家或地区旅行时，因遭受意外伤害事故或突发急 急 ． 22 性病 ．． 需紧急医疗，由此产生的合理且必需的医疗费用。 注：同一保险期间内， 同一保险期间内，其他医疗保险金中的各项保险责任均以保障利益表上所载的最高给付金额或最 超出部分不能通过住院医疗保险金责任或门、 急诊医疗保险金责任进行给付。 高保障次数为限，超出部分不能通过住院医疗保险金责任或门 、急诊医疗保险金责任进行给付 。 七、视力保健保险金 本项为可选保险责任， 本项为可选保险责任，若未经您选择、 若未经您选择、且未载于保障利益表上， 且未载于保障利益表上，则我们不承担相应的保险责任。 则我们不承担相应的保险责任。 在本合同约定的保障区域内，被保险人发生以下项目费用，我们按约定给付视力保健保险金。 1、 眼科检查费：指眼科常规检查和视力检查所发生的费用。同一保险期间内 同一保险期间内， 同一保险期间内，该项费用以给付 1 次为限。 次为限 2、 眼科配镜费：指根据验光师或眼科医生的医嘱所配置的、以矫正视力为目的或主要目的的框 架眼镜、隐形眼镜所发生的费用。同一保险期间内 同一保险期间内， 次为限。 同一保险期间内，该项费用以给付 1 次为限。 八、孕产保险金 本项为可选保险责任， 本项为可选保险责任，若未经您选择、 若未经您选择、且未载于保障利益表 且未载于保障利益表上 障利益表上，则我们不承担相应的保险责任。 则我们不承担相应的保险责任。 在本合同约定的保障区域内，若被保险人在等待期后怀孕，并因怀孕实际产生的以下各项费用，我们 按约定的比例给付相应保险金，给付比例于保障利益表上载明。 1、 普通孕产保险金 ⑴ 分娩费用，包括分娩当次住院期间的食宿及护理费用。 ⑵ 本次怀孕相关的产前和产后 42 天常规检查费用。 在没有产前并发症的前提下，常规产前检查限 常规产前检查限 12 次。如被保险人需进行超过 12 次的产 前检查，需向我们提供具有相关资质的执业医师所开具的医学证明。 23 ⑶ 新生儿 ．．． 费用，指出生后 4 周内的婴儿所产生的下列费用，包括： Ⅰ 新生儿体格检查费； Ⅱ 新生儿血常规检查费（包括但不限于甲状腺功能， PKU 和 G6PD 功能检查）； Ⅲ 补充维生素 K 费用，乙型肝炎疫苗接种费用，卡介苗疫苗接种费用，各限 各限 1 次； Ⅳ 听力测试费，限 限 1 次； Ⅴ 因新生儿母亲产后常规留院所导致的新生儿留院住宿的食宿费用，不超过 不超过 4 天。 2、 产前并发症和分娩并发症医疗保险金 被保险人因产前和分娩过程中的并发症所发生的门诊和住院治疗，我们就其每次治疗所产生 的合理且必需的医疗费用，按约定给付医疗保险金；产前并发症和分娩 产前并发症和分娩并发症不包括人工不 产前并发症和分娩并发症不包括人工不 当操作、 当操作、妊娠期内医生处方要求的休养、 妊娠期内医生处方要求的休养、抑郁症。 抑郁症 3、 新生儿先天性缺陷及先天性畸形医疗保险金 在本合同有效期内，如新生儿出生后 6 个月内被医生确诊为先天性缺陷或先天性畸形，并在 医疗机构进行相关检查和治疗的，我们就其发生在本合同有效期内合理且必需的医疗费用， 按约定给付医疗保险金，且该给付直至确诊后的第 12 个月为止。 先天性缺陷指在怀孕期间发生的或在生产期间导致的任何缺陷、异常、畸形或残疾。 4、 终止怀孕保险金 任何原因导致的终止怀孕所产生的合理且必需的费用，我们按约定给付医疗保险金。 5、 新生儿住宿医疗保险金 因新生儿母亲产后住院（产后并发症所引起）所导致的新生儿留院住宿的食宿费用，我们按 约定给付医疗保险金。 6、 救护车医疗保险金 被保险人或新生儿因孕产紧急情况或者医疗必需，需要将其运送到最近的、合适的当地医疗 机构所发生的救护车运输费用，我们按约定给付医疗保险金。 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 6 工银安盛人寿保险有限公司 1.7 紧急救援服务 被保险人在旅行时遭受意外伤害事故或突发急性病，我们通过授权的救援机构（以下简称“救援机构”） 提供以下服务并承担所产生的费用： 一、紧急运送和返回： 1、被保险人若得不到及时治疗将导致身故或严重伤害，经救援机构的授权医生确认需要医疗援 助的，我们将通过救援机构安排被保险人至适合的医疗机构进行治疗，并承担由此产生的相应 转送费用。 根据被保险人病情或伤势， 根据被保险人病情或伤势，救援机构有权决定运送目的地和医疗机构。 救援机构有权决定运送目的地和医疗机构。如果被保险人不在救 援机构安排的医疗机构接受治疗， 援机构安排的医疗机构接受治疗，自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的转送费用， 自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的转送费用， 完全由被保险人负担。 完全由被保险人负担。未经救援机构许可， 未经救援机构许可，被保险人自行安排转送的， 被保险人自行安排转送的，转送费用完全由被保 险人承担。 险人承担。 紧急情况下出于医疗必要，被保险人经当地急救机构以专业救护车送往最近医疗机构的，我 们将承担由此产生的费用。 2、紧急运送发生后，被保险人返回居住地的经济舱飞机票费用。若被保险人使用其他交通方式 若被保险人使用其他交通方式 的，我们承担 我们承担实际发生的费用 承担实际发生的费用， 实际发生的费用，并以对应的经济舱飞机票费用为上限。 并以对应的经济舱飞机票费用为上限 3、紧急运送发生和返回发生时，我们承担被保险人的一名直系亲属因陪同所发生的如下费用： - 往返经济舱飞机票费用。若使用其他交通方式的 若使用其他交通方式的， 若使用其他交通方式的，我们承担 我们承担实际发生的费用 承担实际发生的费用， 实际发生的费用，并以对应的 经济舱飞机票费用为上限； 经济舱飞机票费用为上限 - 一晚住宿费用（包含住宿第二日的早餐）； - 从机场、港口或其他交通枢纽到住宿地的往返交通费； - 从住宿地到运送医疗机构的往返交通费，限每日一次 限每日一次。 限每日一次 二、遗体送返： 若被保险人在旅行时因遭受意外伤害事故或突发急性病身故的，根据被保险人的遗愿或其直系亲属的 24 25 愿望，我们通过救援机构安排并承担运送被保险人的遗体或骨灰返回至国籍国 居住国 不包含 国籍国 ．．． 的费用（不包含 ．．． 或居住国 国籍国或居住国国内不同地区间的遗体或骨灰运送费用），或承担被保险人在身故地就地埋葬、火葬的费 国籍国或居住国国内不同地区间的遗体或骨灰运送费用 用（ （但不包括购买骨灰盒、 但不包括购买骨灰盒、灵柩、 灵柩、鲜花、 鲜花、花圈、 花圈、墓地及 墓地及举行任何仪式等费用） 举行任何仪式等费用）。 三、紧急探亲： 被保险人在旅行时，在其国籍国或居住国的直系亲属身故或病危的，我们通过救援机构安排并承担被 保险人从旅行所在地出发直接往返该直系亲属事发地处理后事或探望的经济舱机票费用。 本项服务 本项服务每个被保险人 服务每个被保险人同一保险期间 每个被保险人同一保险期间限一次往返旅程 同一保险期间限一次往返旅程。 限一次往返旅程。若被保险人使用其他交通方式的， 若被保险人使用其他交通方式的，我们承担 我们承担实 承担实 际发生的费用， 际发生的费用，并以对应的经济舱飞机票费用为上限。 并以对应的经济舱飞机票费用为上限。 1.8 1.8 责任免除 因下列第一至第 因下列第一至第二十 项情形之一导致被保险人发生相关费用支出的 我们不承担给付本合同第 1.6 至第二十五 二十五项情形之一 之一导致被保险人发生相关费用支出的， 导致被保险人发生相关费用支出的，我们不承担给付本合同第 条任何保险金责任； 任何保险金责任； 因下列第二十六 因下列第二十六项情形导致被保险人发生相关费用支出的， 项情形导致被保险人发生相关费用支出的，我们不承担给付本合同 第 1.6 条除第 条除第七项外的其他各项保险金责任； 项外的其他各项保险金责任；因下列 因下列第二十七 二十七、二十八 二十八项情形导致被保险人发生相关费用 项情形导致被保险人发生相关费用 支出的， 支出的，我们不承担给付本合同第 1.6 条第一至七 条第一至七项保险金责任； 项保险金责任； 因下列第二十九 因下列第二十九项情形导致被保险人 发生相关费用支出的， 发生相关费用支出的，我们不承担给付本合同第 1.6 条除第五项外的其他各项保险金责任 外的其他各项保险金责任； 保险金责任；因下列情形之 一导致被保险人发生紧急救援服务的， 一导致被保险人发生紧急救援服务的，我们不承担本合同第 我们不承担本合同第 1.7 条紧急救援服务所产生的费用： 紧急救援服务所产生的费用： 一、 您对被保险人的故意杀害、 您对被保险人的故意杀害、故意伤害。 故意伤害。 二、 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施。 抗拒依法采取的刑事强制措施。 三、 被保险人自杀或故意自伤， 被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外。 但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外。 26 四、 被保险人主动吸食或注射毒品 被保险人主动吸食或注射毒品 ．． 。 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 7 工银安盛人寿保险有限公司 五、 六、 七、 八、 27 28 29 被保险人酒后驾驶 被保险人酒后驾驶 或驾驶无有效行驶证 的机动车。 ．．．． ，无合法有效驾驶证驾驶 ．．．．．．．．．． ，或驾驶无有效行驶证 ．．．．．． 的机动车。 战争、 战争、军事冲突、 军事冲突、恐怖主义行为、 恐怖主义行为、暴乱或武装叛乱。 暴乱或武装叛乱。 核爆炸、 核爆炸、核辐射或核污染。 核辐射或核污染。 30 被保险人醉酒 被保险人醉酒 ．． 。 31 十一、 十一、 被保险人遭遇医疗事故或 被保险人遭遇医疗事故或职业病 ．．． 。 被保险人在投保前已存在的疾病（ 被保险人在投保前已存在的疾病（但您或被保险人在投保时如实告知且我们同意承 但您或被保险人在投保时如实告知且我们同意承 保的除外） 保的除外）。 32 33 34 被保险人参加或从事潜水 跳伞、 蹦极、 驾驶滑翔机或滑翔伞、 被保险人参加或从事 潜水 、攀岩运动 、驾驶滑翔机或滑翔伞 、探险活动 ．． 、跳伞 ．．．． 、蹦极 ．．．． 、 十二、 十二、 武术比赛 摔跤比赛、 比赛、特技表演 赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗。 车等高风险运动导致的伤害引起的治疗。 ．．．． 、摔跤比赛 ．．．． 、赛马、 37 38 、变形或染色体异常 。 被保险人遗传性疾病 被保险人遗传性疾病 先天性畸形 ．．．．． ，先天性畸形、 ．．．．．．．．．．．．．． 九、 十、 35 十三、 十三、 十四、 十五、 十六、 十七、 十八、 十九、 36 视觉治疗[ 视觉治疗[包括但不限于激光角膜切开术、 包括但不限于激光角膜切开术、准分子激光原位角膜磨镶术、 准分子激光原位角膜磨镶术、屈光不正（ 屈光不正（近视、 近视、 远视） 远视）校正手术] 校正手术]。 在治疗所在地属于试验性或任何未经允许的药物或治疗。 在治疗所在地属于试验性或任何未经允许的药物或治疗。 因器官移植所产生的器官获取或寻找的费用 因器官移植所产生的器官获取或寻找的费用。 移植所产生的器官获取或寻找的费用。为了移植目的而对器官捐赠人进行的器官摘 除及与此相关的并发症的治疗。 除及与此相关的并发症的治疗。 各种非意外伤害事故 各种非意外伤害事故所致的外科整形 意外伤害事故所致的外科整形： 所致的外科整形：如皮肤色素沉着、 如皮肤色素沉着、痤疮治疗、 痤疮治疗、红斑痤疮治疗； 红斑痤疮治疗；良性 皮肤损害（ 皮肤损害（雀斑、 雀斑、老年斑 老年斑、痣、疣等） 疣等）的治疗和去除； 的治疗和去除；胎记、 胎记、瘢痕、 瘢痕、纹身去除、 纹身去除、皮肤变色 的治疗或手术； 的治疗或手术；激光美容、 激光美容、除皱、 除皱、除眼袋、 除眼袋、开双眼皮、 开双眼皮、治疗白发、 治疗白发、秃发、 秃发、脱发、 脱发、植毛、 植毛、脱 毛、隆鼻、 隆鼻、隆胸、 隆胸、缩乳等。 缩乳等。 各种健美治疗： 各种健美治疗：如营养、 如营养、减肥、 减肥、增胖、 增胖、增高等。 增高等。 在任何长期护理机构、 在任何长期护理机构、矿泉疗养地、 矿泉疗养地、水疗院门诊、 水疗院门诊、康复机构、 康复机构、疗养院、 疗养院、养老院等非本合同 规定的医疗机构接受与疗养、 规定的医疗机构接受与疗养、特别护理、 特别护理、静养相关的服务或治疗。 静养相关的服务或治疗。 因纹身、 因纹身、非治疗目的的穿刺、 非治疗目的的穿刺、变性手术。 变性手术。 39 任何牙科治疗过程中使用的含 任何牙科治疗过程中使用的含贵金属 材料，以及牙齿处理 以及牙齿处理、 牙齿处理、美白牙齿、 美白牙齿、种植牙、 种植牙、嵌体、 嵌体、 ．．． 的材料， 正畸治疗、 正畸治疗、贴面。 贴面。 二十、 幼儿饮食、 二十、 幼儿饮食、婴儿供应品、 婴儿供应品、维生素、 维生素、矿物质或有机物补充， 矿物质或有机物补充，以及没有医生处方即可购买的物品 （例如， 。任何不被国家药品管理 例如，漱口水、 漱口水、牙膏、 牙膏、止咳糖或杀菌喷雾、 止咳糖或杀菌喷雾、洗发水或防晒霜等） 洗发水或防晒霜等） 部门认可的药物治疗、 部门认可的药物治疗、药物和敷料， 药物和敷料，或非经执业医师、 或非经执业医师、处方指示的药物处理、 处方指示的药物处理、药物和敷料。 药物和敷料。 二十一 二十一、 耐用医疗设备、 耐用医疗设备、非手术中必需的假体： 非手术中必需的假体： 耐用医疗设备包括： 耐用医疗设备包括： ⑴ 外置胰岛素泵； 外置胰岛素泵； ⑵ 脚托、 脚托、臂托、 臂托、颈背托或束带； 颈背托或束带； ⑶ 轮椅； 轮椅； ⑷ 义乳； 义乳； ⑸ 助听器； 助听器； ⑹ 外置心脏起搏器； 外置心脏起搏器； ⑺ 便携式雾化器； 便携式雾化器； ⑻ 家用呼吸机 家用呼吸机。 呼吸机。 二十二 二十二、 因填写医疗索赔申请表产生的费用， 因填写医疗索赔申请表产生的费用，包括但不限于医疗机构 包括但不限于医疗机构（ 医疗机构（或医生） 或医生）收取的管理费、 收取的管理费、登 记费等。 记费等。 二十三 二十三、 被保险人在酒精、 被保险人在酒精、药物或其他致瘾性物质造成的成瘾状况和由此直接或间接引起的任何医 药物或其他致瘾性物质造成的成瘾状况和由此直接或间接引起的任何医 疗状况。 疗状况。 40 二十四 二十四、 与性传播疾病 相关的检查和治疗。 ．．．．． 相关的检查和治疗。 二十五、 二十五、 不孕不育治疗、 不孕不育治疗、任何辅助生育治疗（ 任何辅助生育治疗（包括人工受精） 包括人工受精）以及由此引起的并发症。 以及由此引起的并发症。 二十六 二十六、 验眼配镜。 验眼配镜。 二十七 二十七、 任何妊娠 任何妊娠（ 包括异位妊娠）及其并发症。 及其并发症。 妊娠（包括异位妊娠） 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 8 工银安盛人寿保险有限公司 二十八 二十八、 输卵管阻塞、 输卵管阻塞、分娩（ 分娩（含难产） 含难产）、流产 、流产、 流产、堕胎、 堕胎、节育（ 节育（含避孕及绝育） 含避孕及绝育）、产前产后检查以及由 、产前产后检查以及由 以上原因引起的并发症。 以上原因引起的并发症。 二十九 二十九、 体格检查。 体格检查。 除上述责任免除款项外， “1.7 紧急救援 除上述责任免除款项外，本合同其他免除责任的条款， 本合同其他免除责任的条款，详见本合同“ 详见本合同“1.6 保险责任” 保险责任”、 服务”、 “2.6 预授权” “2.7 保险事故的通知 “2.11 如实告知” “2.13 年龄及性别的确定与错误处理” 、 预授权”、 保险事故的通知” 的通知”、 如实告知”、 年龄及性别的确定与错误处理” “2.16 职业或工种的变更” 职业或工种的变更”以及尾注释义中相关字体加粗内容。 以及尾注释义中相关字体加粗内容。  一般条款 2.1 保险费的交付 您应当按照本合同约定向我们一次性支付保险费。 2.2 2.2 合同的解除 如您在本合同有效期内申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： 一、保险合同原件； 二、会员卡； 三、您的有效身份证件。 自我们收到完整的解除合同申请材料之日 24 时起或在您指定的合同解除日，本合同效力终止。指定 41 的合同解除日不得早于申请收到日。合同解除后，我们向您退还本合同的未满期 未满期 ．．．净 ．保险费 ．．． 。 您解除合同会受到一定损失。 您解除合同会受到一定损失。 若本合同已发生任何保险金给付或已发生保险事故但尚未给付保险金的， 若本合同已发生任何保险金给付或已发生保险事故但尚未给付保险金的，则退费为零。 则退费为零。 2.3 2.3 合同效力的终止 发生下列情况之一时，本合同效力终止： 一、保险期间届满； 二、您于合同有效期内向我们申请解除本合同的； 三、被保险人身故时； 四、本合同约定的其他效力终止的情况。 2.4 2.4 受益人的指定 除有特殊约定，本合同保险金的受益人为被保险人本人。 2.5 2.5 医疗机构与直接结算 为便于就诊，我们建立了医疗服务网络。医疗服务网络内的医疗机构分为三类，优先及其他医疗机构、 昂贵医疗机构和强制共保额医疗机构。不同类别的医疗机构对于各项保险责任的给付比例在保障利益表上 载明。 我们保留对医疗机构列表更新的权利，请确保被保险人就诊前核对最新的医疗机构列表，最新列表您 可以登录我们的网站，或拨打我们的服务热线进行查询。 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 9 工银安盛人寿保险有限公司 被保险人在上述医疗服务网络内的医疗机构门、急诊就诊并发生医疗费用时，属于约定保险责任范围 内的费用，我们将直接与医疗机构结算，被保险人无需向医疗机构支付。其他不属于保险责任范围内的费 用，被保险人仍需在就诊后向医疗机构支付。 2.6 2.6 预授权 被保险人接受下列医疗或服务项目 48 小时前，应通过服务热线向我们提出预授权申请： 一、任何住院治疗、手术治疗或日间护理或分娩； 二、任何单价在 8000 元以上的门急诊检查及治疗项目； 三、保障区域外的紧急医疗； 四、首次接受化学治疗、放射治疗、血液或者腹膜透析； 五、紧急救援。 紧急情况下未能及时申请预授权的，被保险人需在开始接受上述医疗或服务项目后 48 小时之内通知 我们。 被保险人在进行上述治疗或接受上述 被保险人在进行上述治疗或接受上述服务 或接受上述服务前若未获得事先授权或紧急情况下未能在规定时间内通知 服务前若未获得事先授权或紧急情况下未能在规定时间内通知 我们的， 我们的，对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用或服务费用 对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用或服务费用， 或服务费用，我们有权将按合同约定的办法计算得出 的金额， 的金额，再乘以 60%的比例给付保险金 60%的比例给付保险金或承担服务费用 的比例给付保险金或承担服务费用。 或承担服务费用。 2.7 2.7 保险事故的通知 您、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们。 日内通知我们。如果您、 如果您、被保险人或受益人 故意或者因重大过失未及时通知， 故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、 致使保险事故的性质、原因、 原因、损失程度等难以确定的， 损失程度等难以确定的，我们对无法确定 我们对无法确定 的部分， 的部分，不承担给付保险金的责任， 不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或 我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或 者虽未及时通知但不影响 者虽未及时通知但不影响我们 时通知但不影响我们确定保险事故的性质 我们确定保险事故的性质、 确定保险事故的性质、原因、 原因、损失程度的除外。 损失程度的除外。 2.8 2.8 保险金的申请 一、申请住院医疗保险金，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并向我们提供下列证明文 件、资料原件： 1、 被保险人的有效身份证件； 2、 医疗机构出具的医疗材料（包括完整的门急诊病历卡、出院小结等）； 3、 被保险人的住院医疗费用单证（包括医疗费用正式发票、住院费用清单等） ； 4、 各类检验检查报告； 5、 药品明细及处方； 6、 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 二、申请门、急诊医疗保险金、疫苗接种或健康体检保险金的，由被保险人作为申请人填写保险金给 付申请书，并向我们提供下列证明文件、资料原件： 1、 被保险人的有效身份证件； 2、 医疗机构出具的医疗材料（包括完整的门急诊病历卡、检查报告、影像资料等）； 3、 被保险人的门急诊费用单证（包括医疗费用正式发票、门诊费用详单等）； 4、 药品明细及处方； 5、 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。 受益人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其父母或监护人作为申请人向我们申请给付 保险金。 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 10 工银安盛人寿保险有限公司 2.9 2.9 保险金的给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内做出核定；情形复杂的，在 30 日内做出核定（若需补充资料，计算期间将扣除您、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间） 。 对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。 对不属于保险责任的，我们自做出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的， 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。 汇率：如果被保险人申请理赔的币种和我们应给付币种不同，我们将按照我们理赔核定日当天的官方 公布汇率进行兑换。 我们不对任何由于货币兑换的浮动而可能对被保险人造成的经济损失负责。 若有不属于保险责任范围内费用，被保险人应当支付但未予支付的，我们有权要求或协助相关机构要 求被保险人进行支付。 2.10 2.10 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计 算。 2.11 2.11 如实告知 订立本合同时， 订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。 我们应向您说明本合同的内容。 对保险条款中免除 保险条款中免除我们 免除我们责任的条款 我们责任的条款， 责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单 我们在订立合同时应当在投保单、 在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作 出足以引起您 出足以引起您注意的提示， 注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明， 作出明确说明，未作提示或者明确 说明的， 说明的，该条款不产生效力。 该条款不产生效力。 我们就您和被保险人的有关情况提出询问， 我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。 您应当如实告知。 申请变更时， 申请变更时，您也应当如实告知您和被保险人的有关情况。 您也应当如实告知您和被保险人的有关情况。 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务， 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提 足以影响我们决定是否同意承保或者提 高保险费率的， 高保险费率的，我们有权解除本合同。 我们有权解除本合同。 如果您故意不履行如实告知义务， 如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故， 对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任， 我们不承担给付保险金的责任， 并不退还保险费。 并不退还保险费。 如果您因重大过失未履行如实告知义务， 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的， 对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的 保险事故， 保险事故，我们不承担给付保险金的责任， 我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。 但应当退还保险费。 我们在合同订立时已经知 我们在合同订立时已经知道 在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的 未如实告知的情况的， 实告知的情况的，我们不得解除合同 我们不得解除合同； 不得解除合同；发生保险事故的， 发生保险事故的，我们承担 我们承担 给付保险金的责任。 给付保险金的责任。 2.12 2.12 合同解除权的限制 前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。 2.13 2.13 年龄及性别的确定与错误处理 一、被保险人的年龄以周岁计算。 二、您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的年龄及性别在投保单上写明。 三、 如果您申报的被保险人年龄不真实， 如果您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合我们规定的投保年龄限制的， 并且其真实年龄不符合我们规定的投保年龄限制的，我们可 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 11 工银安盛人寿保险有限公司 以解除合同， 以解除合同，并按本合同第 2.2 2.2 条退还未满期净保险费。 条退还未满期净保险费。我们行使合同解除权时， 我们行使合同解除权时，适用于本合同第 2.1 2.12 条的规定。 条的规定。 四、如果您申报的被保险人年龄或性别不真实， 如果您申报的被保险人年龄或性别不真实，我们可以根据其真实年龄或性别进行如下调整： 我们可以根据其真实年龄或性别进行如下调整： 1、您申报的被保险人年龄或性别不真实 您申报的被保险人年龄或性别不真实， 保险人年龄或性别不真实，致使实交保险费少于应交保险费的， 致使实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要 求您补交保险费。 求您补交保险费。若已发生保险事故， 若已发生保险事故，我们有权在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的 比例给付。 比例给付。 2. 您申报的被保险人年龄或性别不真实， 您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使实交保险费多于应交保险费的， 致使实交保险费多于应交保险费的，我们将多收的保险 费无息退还给您。 费无息退还给您。 2.1 2.14 合同内容的变更 在本合同有效期内，您申请变更本合同的有关内容，经我们审核同意后，应当由我们在保险单或者其 他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您和我们订立变更合同内容的书面协议。 2.1 2.15 连带被保险人的变 连带被保险人的变更 人的变更 在本合同有效期内，如您需要增加连带被保险人，您必须向我们提出书面申请，经我们审核同意并收 取保险费后，该连带被保险人的保险计划将于我们收到书面申请的当日 24 时或您指定的时间生效。该生 效日期不得早于书面申请收到日。我们有权不接受或附条件接受您增加连带被保险人的申请。 在本合同有效期内，如您需要减少连带被保险人，您必须向我们提出书面申请。经我们审核并同意后， 该连带被保险人的保险计划将于我们收到书面申请的当日 24 时或您指定的时间终止，我们将退还本合同 项下该连带被保险人相应的未满期净保险费，若该连带被保险人 若该连带被保险人在保险 若该连带被保险人在保险期间内 在保险期间内发生任何保险金给付或已发 期间内发生任何保险金给付或已发 生保险事故但尚未给付保险金的， 生保险事故但尚未给付保险金的，则退费为零。保险计划终止时，您必须向我们退还该连带被保险人的保 则退费为零 险单和会员卡。 2.1 2.16 职业或工种的变更 我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过我们的官方网站查询到此 表。 被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于 10 日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的 职业或者工种依照我们职业分类在拒保范围内者，我们对该被保险人所承担的保险责任自其职业或工种变 42 更之日起终止，并退还该被保险人项下的未满期保险费 未满期保险费 ．．．．．． 。 被保险人所变更的职业或工种，依照我们职业分类在我们拒保范围内而未依前项约定通知我们且 依照我们职业分类在我们拒保范围内而未依前项约定通知我们且发生 保险事故的， 保险事故的，我们不承担给付保险金的责任。 我们不承担给付保险金的责任。 2.1 2.17 联系方式的变更 联系方式的变更 您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，应及时以书面或双方认可的其他形式通知我们。您未 以书面或双方认可的其他形式通知的，我们按保险单/附贴批单所载最后住所、通讯地址或电话等联系方 式发送的有关通知，均视为已送达您。 2.1 2.18 争议处理 在本合同履行过程中发生任何争议，其解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选择一种： 一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选择的仲裁委员会仲 裁； 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 12 工银安盛人寿保险有限公司 二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。 1 周岁：以有效身份证件中记载的出生日期为计算基础，满一年为一周岁，不足一年的不计。 周岁 符合承保条件的子女： 符合承保条件的子女 指主被保险人的： （1）18 周岁以下的未婚子女； （2）25 周岁以下的未婚子女，限于尚在接受全日制学校教育（需提供其在读教育机构书面证明）。 3 等待期：本合同生效日起的一段时间为等待期，具体时间规定在保障利益表中载明。除新增的保险责任 等待期 外，续保无等待期。 4 保险事故：指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 保险事故 5 意外伤害事故： 意外伤害事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害且作为直接且单独原因 导致被保险人伤害或死亡的客观事件。 6 疾病： 不包括本合同生效前已 疾病：指被保险人于本合同相关各项保险责任对应的等待期后首次就诊的病症，不包括本合同生效前已 存在的任何病症。 存在的任何病症 7 医生： 医生 指在所在国合法注册的具有医师执业资格和诊断处方权且正在执业的医师。 8 医疗机构： 医疗机构： 指符合下列所有条件之机构: （1）拥有医疗机构所在地医疗行政管理机构颁发的合法经营执照； （2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供治疗； （3）有合格的医生和护士提供医疗和护理服务； （4）设立目的非主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、或类似的医疗机构。 9 住院： 住院 指被保险人因疾病或意外伤害而入住医疗机构之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程，并正 43 式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其他非正式病房或挂床住院 挂床住院 ．．．． 。 2 10 标准单人病房：指每一病房设一张病床加独立卫生间的单人病房，若某一医疗机构的病房拥有两种或两 标准单人病房 种以上符合本合同上述定义的病房，则应按其中最便宜的病房计算床位费。若被保险人住院的病房的级别 高于标准单人间病房的级别，则床位费的标准单人间的收费标准为最高限额。 11 专业护士：指国家护士注册机构护士登记名册中登记在案的护士。 专业护士 12 中草药：指住院或门、急诊发生的中草药费用，不包括滋补类中草药 不包括滋补类中草药。 中草药 不包括滋补类中草药。滋补类中草药是指以提高人体免 疫力为主要用途的单味使用的中草药及成药， 疫力为主要用途的单味使用的中草药及成药，包括但不限于人参、 包括但不限于人参、阿胶、 阿胶、鹿角胶、 鹿角胶、龟鹿二仙胶、 龟鹿二仙胶、龟板胶、 龟板胶、 鳖甲胶、 鳖甲胶、马宝、 马宝、珊瑚、 珊瑚、玳瑁、 玳瑁、冬虫夏草、 冬虫夏草、藏红药、 藏红药、羚羊、 羚羊、犀角、 犀角、牛黄、 牛黄、麝香、 麝香、鹿茸、 鹿茸、铁皮枫斗。 铁皮枫斗 物理治疗：物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声、温热、寒冷等）来治疗疾病。相应的 疗法有电疗、光疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗，以及超声波疗法、牵引等。但须符合以下条件： （1）在中国大陆地区，具体的项目必须符合全国医疗服务项目规范规定的项目，但不包括泥疗，蜡敷治 疗，气泡浴与药物浸浴治疗； （2）在中国大陆地区之外发生的物理治疗是指发生保险事故后，由医生出具书面证明需要物理治疗并由 具有相应资质的物理治疗医生实施的物理治疗方法。 14 顺势疗法：一种通过小剂量药物治疗以使病人症状逐渐缓解或消除的治疗方法，比如对于腹泻的顺势疗 顺势疗法 法是给予小剂量的放松剂。 15 针灸疗法：指由具有相应资格的医生以针（包括激光）为工具实施的治疗。 针灸疗法 16 精神疾病：指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （ICD-10）中所列明的编码为 F00 至 F99 疾病， 精神疾病 或者《中国精神病分类方案和诊断标准》 （CCDM-3）所定义的精神疾病。 13 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 13 工银安盛人寿保险有限公司 实际住院日数：指被保险人在住院病房内实际接受治疗的日数，以医疗机构收费凭证上实际收取的住 院费对应的日数为准，并扣除请假外出、挂床住院以及不合理住院的日数。 18 常规健康 常规健康体检 健康体检：指在没有任何医疗状况表现的情况下而进行的常规的体格检查。 体检 19 感染艾滋病病毒或患艾滋病 HIV。艾滋病指人类免疫缺 感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 艾滋病病毒或患艾滋病 陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其 抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的， 为患艾滋病。 20 慢性疾病：指满足下列条件之一的伤害、疾病或者症状： 慢性疾病 （1） 持续接受 3 个月以上的医疗必需的治疗； （2） 预期病程长久且无可合理预计的康复日期，可能复发、需要连续或者定期护理。 21 终末期疾病：指经医疗机构医生诊断确定已发展到末期的严重疾病，并经医疗机构医生认定所患疾病依 终末期疾病 现在医疗技术无法治愈，且根据医学及临床经验病人患该病后的平均存活期在 6 个月以下。 22 急性病： 急性病：指疾病病程短、病情相对严重（特别是严重急性病或外伤），需要短期治疗的疾病，包括： （1） 高热（成人摄氏 38.5 度、小儿摄氏 39 度以上）； （2） 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻； （3） 各种原因的休克； （4） 昏迷； （5） 癫痫发作； （6） 严重喘息、呼吸困难； （7） 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常； （8） 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外； （9） 各种原因所致急性出血； （10）急性泌尿道出积血、尿闭、肾绞痛； （11）各种急性中毒（如食物或药物中毒），各种意外（如触电、溺水） ； （12）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或其他急性外伤； （13）各种有毒动物或昆虫咬伤或者急性过敏性疾病； （14）五官及呼吸道或食道异物，急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍以及眼外伤； （15）其他给予危、急、重病者的紧急治疗。 23 新生儿： 新生儿：指胎儿娩出被保险人母体并自脐带结扎起未满 4 周的婴儿。 24 国籍国：指被保险人持有相应护照的国家或者地区。对于拥有多于一个护照的美国公民，其国籍国默认 国籍国 为美国。对于拥有多于一个护照的其他公民，其国籍国以本合同载明的国家或者地区为准。 25 居住国：指被保险人在一个保险期间的大部分时间内（通常至少 9 个月以上）居住的国家。 居住国 26 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒） 、吗啡、大麻、可卡因以及国 毒品 家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治 疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 27 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标 酒后驾驶 准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 28 无合法有效驾驶证驾驶： 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一： （1）没有取得驾驶资格； （2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3）持审验不合格或过期的驾驶证驾驶； （4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。 29 无有效行驶证： 无有效行驶证 指下列情形之一： （1）未取得行驶证； （2）机动车被依法注销登记的； 17 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 14 工银安盛人寿保险有限公司 （3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 醉酒：即急性乙醇（酒精）中毒，是指人体因摄入过量乙醇而引起中枢神经由兴奋转入抑制的毒性生理 醉酒 反应现象，导致醉酒人辨认和控制行为的能力有所降低、严重削弱或已经丧失。 31 职业病：在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为 职业病 职业性危害。职业病范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准。 32 潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。 潜水 33 攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 攀岩运动 34 探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身 探险活动 其中的行为。如江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。 35 武术比赛：指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械 武术比赛 的对抗性比赛。 36 特技表演：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。 特技表演 37 遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具 遗传性疾病 有由亲代传至后代的垂直传递的特征。 38 先天性畸形、 先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、 变形或染色体异常 变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （ICD-10）确定。 39 贵金属： 贵金属 指在牙科填充、镶牙、烤瓷牙以及治疗中使用的贵金属元素的材料，包括金、银和铂族金属（钌、 铑、钯、锇、铂）材料或贵金属合金，如金铂钯系合金，金铂系合金及铂银系合金等。 40 性传播疾病：指通过性接触、类似性行为及间接接触所感染的一组传染性疾病：梅毒、淋病、非淋病性 性传播疾病 尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿。 44 41 未满期净 保险费：按本期应交保险费扣减手续费 未满期 净保险费 手续费 ．．． 后乘以本期保险费未经过日数除以本期保险费应承保 30 日数计算的保险费。 公式：未满期净保险费 = 本期应交保险费×（1-35%）×本期保险费未经过日数÷本期保险费应承保日数 42 未满期保险费：按本期应交保险费乘以本期保险费未经过日数除以本期保险费应承保日数计算的保险 未满期保险费 费。 公式：未满期净保险费 = 本期应交保险费×本期保险费未经过日数÷本期保险费应承保日数 43 挂床住院：指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在 挂床住院 住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。 44 手续费：手续费比例为本合同保险费的 35%。 手续费 [本页内容结束] 本页内容结束] 工银安盛人寿寰球尊享医疗保险条款 HMW3 15