昆仑健康保险股份有限公司金福花长期护理保险.pdf

附件 1-2 昆仑健康[2017] 昆仑健康保险股份有限公司 护理保险 032 号 请扫描以查询验证条款 （以下简称“本公司”） 金福花长期护理保险条款 目 录 第一部分 总则...................................................................................................................................2 第一条 合同构成.................................................................................................................2 第二条 合同成立与生效.....................................................................................................2 第三条 犹豫期.....................................................................................................................2 第四条 明确说明与如实告知............................................................................................ 2 第五条 本公司合同解除权的限制.................................................................................... 2 第二部分 保障利益条款...................................................................................................................2 第六条 保险对象.................................................................................................................2 第七条 保险责任.................................................................................................................3 第八条 本合同与附加合同的关联.................................................................................... 3 第九条 责任免除.................................................................................................................3 第十条 保险期间.................................................................................................................4 第十一条 基本保险金额和保险费........................................................................................ 4 第十二条 宽限期.....................................................................................................................4 第三部分 保险服务条款...................................................................................................................5 第十三条 保险单贷款.............................................................................................................5 第十四条 合同内容变更.........................................................................................................5 第十五条 受益人指定和变更................................................................................................ 5 第十六条 联系方式变更.........................................................................................................6 第十七条 年龄性别错误.........................................................................................................6 第十八条 未还款项.................................................................................................................6 第十九条 合同中止与复效.....................................................................................................6 第二十条 合同解除.................................................................................................................6 第四部分 保险理赔条款...................................................................................................................7 第二十一条 保险事故通知.................................................................................................... 7 第二十二条 保险金申请........................................................................................................ 7 第二十三条 保险金给付........................................................................................................ 8 第二十四条 诉讼时效.............................................................................................................8 第二十五条 争议处理.............................................................................................................8 第二十六条 司法管辖.............................................................................................................8 第五部分 其他事项...........................................................................................................................8 第二十七条 释义.....................................................................................................................8 第 1 页 共 9 页 第一部分 总则 第一条 合同构成 “昆仑健康保险股份有限公司金福花长期护理保险合同”（以下简称“本合同”）由保 险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单和 其他书面协议构成。 凡涉及本合同的约定，均应采取书面形式。 第二条 合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取首期 保险费且签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。保险单周年 日、保险单年度和保险费约定交纳日均以合同生效日为计算基准。 第三条 犹豫期 自投保人收到保险单并书面签收之日起，有 15 日的犹豫期。如果投保人在此期间提出 解除本合同，投保人应当填写书面申请书，并提供所有保险合同原件及身份证明，本公司将 无息退还投保人所交的保险费。自投保人书面申请解除本合同之日起，本合同即被解除，本 公司自始不承担保险责任。 第四条 明确说明与如实告知 订立本合同时，本公司应当向投保人说明本合同内容。 对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者 其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向 投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或 提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担 给付保险金责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同 解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，但会无息退还保险费。 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生 保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 第五条 本公司合同解除权的限制 本合同第四条和第十七条中规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过 2 年的，本公司不得解除合同；发生保险事 故的，本公司承担给付保险金的责任。 第二部分 保障利益条款 第六条 保险对象 凡出生满 28 日至 60 周岁之间（含 28 日和 60 周岁）的身体健康者可作为被保险人，由 第 2 页 共 9 页 本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人向本公司投保本保险。 第七条 保险责任 在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任： (一)疾病身故保险金 自本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起 180 日（含）内，被保险人因疾病导 致身故，本公司向投保人无息退还已交的本合同和“昆仑健康保险股份有限公司附加金福花 长期意外伤害保险合同” （以下简称“附加金福花意外险合同”）的保险费数额之和，本合同 终止。 自本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起 180 日后，直至保险期间届满，被保 险人因疾病导致身故，本公司按照下列两项金额的较大者给付疾病身故保险金，本合同终止： 1. 被保险人疾病身故之日已交的本合同和附加金福花意外险合同的保险费数额之和的 120%； 2. 被保险人疾病身故之日本合同和附加金福花意外险合同的现金价值之和。 (二)长期护理保险金 被保险人自本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起 180 日（含）内因疾病导致 丧失日常生活能力，本公司向投保人无息退还已交的本合同和附加金福花意外险合同的保险 费数额之和，本合同终止。 被保险人因意外伤害或自本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起 180 日后因疾 病导致丧失日常生活能力且持续至观察期结束（观察期结束时被保险人未满 6 周岁的，则应 持续至被保险人年满 6 周岁之日） ，本公司按照下列两项金额的较大者给付长期护理保险金， 本合同终止： 1. 观察期结束之日已交的本合同和附加金福花意外险合同的保险费数额之和的以下比 例： 到达年龄 给付比例 17 周岁及以下 120% 18－40 周岁 160% 41－60 周岁 140% 61 周岁及以上 120% 其中，到达年龄指的是被保险人原始投保年龄，加上当时保险单年度数，再减去 1 后所 得到的年龄。 2. 观察期结束之日本合同和附加金福花意外险合同的现金价值之和。 (三)健康关爱保险金 若被保险人在保险期间届满时生存且本合同仍然有效的，本公司按基本保险金额给付健 康关爱保险金，本合同终止。 第八条 本合同与附加合同的关联 本合同终止，各附加险合同均终止。附加金福花意外险合同终止，本合同同时终止。 第九条 责任免除 因下述一种或多种情形导致被保险人身故或丧失日常生活能力的，本公司不承担给付 保险金的责任： 第 3 页 共 9 页 (一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； (二)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； (三)被保险人自本合同生效日或者最后复效日（以较迟者为准）起2年内自杀，但被保 险人自杀时为无民事行为能力人的除外； (四)被保险人醉酒，斗殴，故意自伤，服用、吸食或注射毒品； (五)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； (六)被保险人患先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病； (七)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、 产前产后检查以及上述原因引起的并发症； (八)被保险人药物过敏、发生医疗事故或因非意外事故所致的整容； (九)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； (十)被保险人从事高风险运动，包括但不限于潜水、跳伞、攀岩、探险、蹦极、飞行、 驾驶滑翔机或滑翔伞、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等； (十一)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； (十二)核爆炸、核辐射或核污染。 被保险人因上述第（一）项情形身故或丧失日常生活能力的，本合同终止，本公司向其 他权利人退还被保险人身故或丧失日常生活能力之日本合同和附加金福花意外险合同的现 金价值的数额之和；被保险人因上述除第（一）项之外的其他情形身故或丧失日常生活能力 的，本合同终止，本公司向投保人退还被保险人身故或丧失日常生活能力之日本合同和附加 金福花意外险合同的现金价值的数额之和。 第十条 保险期间 本合同保险期间为 六年、十年、十五年或二十年，由投保人和本公司约定并在保险单 上载明。本公司自本合同生效日的零时开始承担保险责任。 第十一条 基本保险金额和保险费 （一）本合同的基本保险金额按照所交保险费和约定的费率标准确定。基本保险金额、 交费方式、保险费约定交纳日和交费期间由投保人和本公司约定并在保险单上载明。分期支 付保险费的，在交纳首期保险费后，投保人应按保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费。 （二）为未成年子女投保的人身保险，被保险人在成年之前身故给付的保险金额不得超 过本合同生效日适用的中国保险监督管理委员会规定的限额，各保险合同约定的身故给付的 保险金额总和约定、被保险人身故时各保险公司实际给付的保险金总和也不得超过前述限 额，且不得以批单、批注（包括特别约定）等方式改变保险责任或超过前述规定的限额进行 承保。 第十二条 宽限期 分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，除本合同另有约定外，若投保人到期未 支付保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故， 本公司仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减投保人欠交的保险费及应付利息。应付 利息按照宽限期内的本公司保险单贷款利率计算，如宽限期内存在两个不同的保险单贷款利 率，则按照不同利率对应的期间分别计算并收取应付利息。 若投保人在本合同宽限期结束之后仍未交纳保险费，则本合同自宽限期结束次日零时起 效力中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。 第 4 页 共 9 页 第三部分 保险服务条款 第十三条 保险单贷款 在本合同有效期内，经本公司同意，投保人可以凭保险单向本公司申请贷款。贷款金额 不得超过本合同的现金价值扣除各项欠款及利息后余额的 80％，每次贷款期限最长不超过 6 个月，贷款利率按本公司办理贷款时确定的利率执行，并在贷款协议中载明。贷款本息在 贷款到期时一并归还。若投保人到期未能足额偿还贷款本息，则投保人所欠的贷款本金及利 息将作为新的贷款本金计息。新的贷款利率按本公司届时新确定的利率执行，并在贷款偿还 通知书中载明。 当未还贷款本金及利息加上其他各项欠款达到本合同的现金价值时，本合同效力即行中 止。 第十四条 合同内容变更 在本合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同 的，应当由本公司在原保险单上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议 后，变更方为生效。 上述批注或附贴批单、变更的书面协议及本合同第一条中的“合法有效的声明”是本合 同的有效组成部分，本合同条款与批注或附贴批单、变更的书面协议及上述声明不一致之处， 以批注或附贴批单、变更的书面协议及上述声明为准；就同一内容或事项，有两份以上批注 或附贴批单、变更的书面协议及上述声明，且存在不一致之处的，以日期在后者为准；批注 或附贴批单、变更的书面协议及上述声明未尽之处，以本合同条款为准。 第十五条 受益人指定和变更 本合同的受益人包括： （一）长期护理保险金及健康关爱保险金受益人 本合同长期护理保险金及健康关爱保险金的受益人均为被保险人本人。 （二）疾病身故保险金受益人 被保险人或者投保人可指定一人或数人为疾病身故保险金的受益人。疾病身故保险金受 益人为数人时，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额，未确定受益顺序的，疾 病身故保险金受益人按照相同的顺序享有受益权；未确定受益份额的，疾病身故保险金受益 人按照相等份额享有受益权。 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 被保险人或者投保人可以变更疾病身故保险金受益人，但需书面通知本公司。本公司收 到变更受益人的书面通知后，由本公司在保险单上或其他保险凭证上批注或附贴批单。 投保人在指定或变更受益人时，须经被保险人书面同意。 被保险人身故，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华 人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： 1. 没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； 2. 受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的； 3. 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事故中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在先。 受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧 失受益权。 第 5 页 共 9 页 第十六条 联系方式变更 投保人变更通讯地址或者电话等联系方式时，应及时通知本公司。投保人未及时通知本 公司的，本公司将按本合同载明的最后通讯地址发送有关通知，并视为已送达。 第十七条 年龄性别错误 被保险人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险 人的出生日期、年龄和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理： （一）若投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年 龄限制的，本公司有权解除合同。 （二）若投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实交保险费少于应交保 险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时， 按实交保险费与应交保险费的比例给付。 （三）若投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实交保险费多于应交保 险费的，本公司将向投保人无息退还多收的保险费。 第十八条 未还款项 本公司在给付各项保险金、退还现金价值或返还保险费时，若投保人有欠交的保险费或 其他未还清款项，本公司将在扣除上述欠款及应付利息后给付。 第十九条 合同中止与复效 在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。 本合同效力中止后 2 年内，投保人可以申请恢复合同效力。投保人应填写复效申请书， 并提供被保险人的健康声明书、医院出具的体检报告书及其他相关证明文件。经本公司审核 同意，双方达成复效协议，自投保人补交保险费、利息及其他未还款项的次日零时起，合同 效力恢复。应付利息按照合同中止期间内的本公司保险单贷款利率计算，但本合同另有约定 的除外。如合同中止期间内存在两个或两个以上不同的保险单贷款利率，则按照不同利率对 应的期间分别计算并收取应付利息。 自本合同效力中止之日起满 2 年投保人和本公司未达成协议的，本公司有权解除本合 同。对于解除合同的，本公司向投保人退还本合同效力中止时的现金价值及其附加险合同现 金价值（如有） 。 第二十条 合同解除 如投保人在犹豫期后申请解除本合同，投保人应填写解除合同申请书并向本公司提供下 列资料： (一)保险合同； (二)投保人身份证明； (三)保险费发票； (四)解除合同申请书。 自本公司收到解除合同申请书之日起，本合同终止。本公司在收到上述证明和资料之日 起 30 日内向投保人退还本公司收到投保人解除合同书面申请之日本合同和各附加险合同的 现金价值（如有）。投保人在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。 第 6 页 共 9 页 第四部分 保险理赔条款 第二十一条 保险事故通知 投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司。投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人故意或者因重 大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确 定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知 道保险事故发生的除外。 第二十二条 保险金申请 受益人或其他有权领取保险金的人（以下简称“保险金申请人”）向本公司申请给付保 险金时，应提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致本公司无法核实该申请的 真实性的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 （一）疾病身故保险金的申请 在申请疾病身故保险金时，保险金申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明 和资料向本公司申请给付： 1. 保险合同； 2. 保险金申请人的有效身份证件、户籍证明或身份证明； 3. 国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死 亡证明； 4. 被保险人的户籍注销证明； 5. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 6. 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身 份证明等相关证明文件。 疾病身故保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。 （二）长期护理保险金的申请 在申请长期护理保险金时，保险金申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明和 资料向本公司申请给付： 1. 2. 3. 4. 5. 保险合同； 保险金申请人的有效身份证件、户籍证明或身份证明； 由本公司指定或认可的医院相应科室主任医师出具的诊断证明书； 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身 份证明等相关证明文件。 （三）健康关爱保险金的申请 在申请健康关爱保险金时，保险金申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明和 资料向本公司申请给付： 1. 2. 3. 4. 保险合同； 保险金申请人的有效身份证件、户籍证明或身份证明； 被保险人的户籍证明； 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身 份证明等相关证明文件。 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和 资料。 第 7 页 共 9 页 第二十三条 保险金给付 本公司在收到保险金申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将及时作出 核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。 本公司作出核定后，对确定属于保险责任的，本公司在与保险金申请人达成给付保险金 协议后10日内履行给付保险金责任；对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内 向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 与保险金申请人达成给付保险金协议后10日内，未履行给付保险金责任的，本公司除支 付保险金外，还将赔偿保险金申请人因此受到的损失。 本公司自收到保险金申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内， 对给付保险金数额不能完全确定的，将根据已有证明和资料，按可以确定的数额预付保险 金，本公司最终确定最终保险金数额后，收回多支付的金额或给付相应的差额（即多退少 补）。 第二十四条 诉讼时效 本合同的疾病身故保险金受益人向本公司请求给付疾病身故保险金的诉讼时效期间为 五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 本合同的其它保险金受益人向本公司请求给付其它保险金的诉讼时效期间为二年，自其 知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 第二十五条 争议处理 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，由当事人在本合同约定的 下列两种方式中选择一种： （一）提交本合同约定的仲裁委员会仲裁； （二）依法向人民法院起诉。 第二十六条 司法管辖 本合同受中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法 律）。 第五部分 其他事项 第二十七条 释义 (一) 保险单周年日：指本合同生效日以后每年的对应日。如果当月无对应的同一天，则 以该月最后一日作为对应日。 (二) 保险单年度：从本合同生效日或生效对应日零时起至下一年度本合同生效对应日零 时止为一个保险单年度。 (三) 保险费约定交纳日：本合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交费方式确 定）的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。 (四) 周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周 岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。 (五) 现金价值：指保险单的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本 公司退还的那部分金额。本合同保险单年度末的现金价值将在保险单上载明。 (六) 丧失日常生活能力：被保险人经医院或本公司认可的鉴定机构诊断确定丧失独立完 成六项“日常生活活动”中的三项或三项以上的活动能力。 (七) 医院：指本公司指定医院或国家卫生管理部门医院等级分类中的二级或二级以上的 医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。 (八) 日常生活活动： 1. 穿衣：自己能够穿衣及脱衣。 2. 移动：自己从一个房间到另一个房间。 第 8 页 共 9 页 3. 行动：自己上下床或上下轮椅。 4. 如厕：自己控制进行大小便。 5. 进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。 6. 洗澡：自己进行淋浴或盆浴。 (九) 意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事 件。 (十) 观察期：被保险人经诊断确定丧失日常生活能力之日起连续 180 日的期间。 (十一)毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗 啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药 品。但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 (十二)酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量 达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安 全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 (十三) 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一： 1. 没有取得驾驶资格； 2. 持已过期或已注销驾驶证驾驶； 3. 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； 4. 持审验不合格的驾驶证驾驶； 5. 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间路线学习驾车。 (十四) 无有效行驶证：指下列情形之一： 1. 没有机动车行驶证； 2. 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。 (十五) 先天性疾病：是指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。先天性疾病依 照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （ICD-10）确定。 (十六) 先天性畸形：是指被保险人一出生时就具有的器官、系统在形态或功能上的异常。 先天性畸形依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10） 确定。 (十七) 遗传性疾病：指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质异常或发生改变而引起的疾 病，可以从亲代传至后代，即指单基因遗传病及染色体病。遗传性疾病依照世界卫 生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （ICD-10）确定。 (十八) 潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 (十九) 攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 (二十) 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故 意使自己置身其中的行为，包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原 始森林等活动。 (二十一)武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种 拳术及各种使用器械的对抗性比赛。 (二十二)特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。 (二十三)应付利息：指补交保险费或贷款的利息，根据补交保险费或贷款的数额、经过日 数按日利率依复利方式计算。保单贷款日利率=（1+保单贷款年利率）^(1/365)-1， 保单贷款年利率由本公司定期公布。 (二十四)凡本合同涉及的 3 日、10 日、28 日、30 日、60 日和 180 日均为自然日。 第 9 页 共 9 页