附件5课题组申请表.doc

2015 年度江苏政府留学奖学金专项课题组 申 请 表 编号：2014- (请仔细阅读本表第 4 页说明后填写) 地方或单位是否给予该课题组出国配套经费？ 是□ 否□ 项目名称 立项部门 项目编号 立项时间 年 月 拟派往国家 项 目 内 容 简 介 日 预期完成时间 派出人数 年 月 派出月数 （如此栏不够，可另附页） 成员名单 性别 出生年月日 单位及部门 单 位 意 见 职称或职务 盖 章 年 月 日 主 管 部 门 意 见 盖 章 年 月 日 1 2015 年度江苏政府留学奖学金专项课题组成员情况表 主管部门名称： 1. 申请人基本信息 申请人近照 姓名（中文） （拼音） 性别 出生年/月/日 民族 婚姻状况 光纸 正面 免冠 一寸 出生地 身份证号码 专业技术职称 行政职务 参加工作时间 现具体工作单位 最终毕业学校 从事专业 邮政编码 最高学位 联系地址 江苏省 联系电话 ( 市 ) 2. 外语水平 第一外语 一外程度 第二外语 二外程度 手机 3. 接受高等教育和在国内进修情况 学校名称 学习时间（自/至） 主修专业 4. 如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况 国别或地区及研究机构名称 学习/工作时间(自/至) 经费来源 5. 最近五年曾从事过的工作 工作单位 时间（自/至） 所学专业 县(区) 号 传真 ( ) 获得的学位或证书 学习专业 使用语言 所担任的专业技术工作 专业技术职称/行政职务 6. 曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作成就奖励（请说明本人是否为独立获得者或在合作 者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件）；曾做过的主要工作业绩： 2 7. 最近 5 年曾发表过的主要著作、论文（包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次 序）： 8. 你在拟出国研究课题中工作分工、目前进展状况、出国具体工作目标和研究计划及落实措施（应说 明要解决的问题、达到的目的、拟进入的学校或研究机构的名称，选择的原因以及是否已有合作关 系。如已有邀请信，请另附上复印件）： 申 请 人 保 证 上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守各项资助规定，履行有关义务，努 力学习，严格按照确定的计划按期学成回国服务。 申请人签字： 日期： 年 3 月 日 课题组申请材料说明 1、 申请材料原件一套，复印件一套。均须使用 A4 规格的纸张，证明材料应放在申请表之后。每 份申请表连同证明材料均按下述顺序装订工整，不得特殊装订。 2、 填写申请表时，须按栏目要求如实填写，内容应准确、详尽。填选择项时，请在确认的“□” 内打“①”。申请表须打印或用钢笔认真填写，书写端正、整洁。栏目填写不全、书写潦草、涂改的 表格视为不合格材料，不予受理。 3、 第一页的“编号”由省教育厅统一编写；“主管部门名称”请填写到各直辖市、高校、省厅局、 省级科研院所的名称。 4、 5、 申请表原件、复印件均须贴照片。 申请表中“同意”“不同意”选项，若不填，均视为不同意。 6、 7、 “申请人保证”一栏，须由申请人本人签字方可有效。 评审结束后，所有递交材料均不退还单位和本人，请自行留存底稿。 8、 请按照下列材料清单顺序准备申请材料（两套材料）： 顺序 材料内容 1 《2014 年度江苏政府留学奖学金专项课题组申请表》 2 《2014 年度江苏政府留学奖学金专项课题组成员情况表》 3① 批准立项文件复印件 4① 国外单位邀请信复印件 5 身份证件复印件 6 职称证书、最高学历、学位证书复印件 外语 8① 水平 证明 外语专业毕业学历或学位证书复印件 近十年内曾在同一语种国家学习或工作一年以上证明材料复印件 两年以内 PETS5 考试成绩单复印件 参加其他类型外语水平考试成绩单复印件 注：①课题组研究项目为省部级（含省部级）以上立项课题。 ①国外单位邀请信若无，可不附。 ①外语水平证明材料附其中之一即可。曾出国学习或工作一年以上证明材料，由驻外使（领）馆教 育处（组）或所在单位人事部门出具。申请人员暂不具备合格外语条件者需提供相当于英语 4 级水平 的证书、成绩或证明材料（小语种只需单位证明）。 4