昆仑健康保险股份有限公司附加金福花长期意外伤害保险.pdf

附件 2-2 昆仑健康[2017] 昆仑健康保险股份有限公司 意外伤害保险 033 号 请扫描以查询验证条款 （以下简称“本公司”） 附加金福花长期意外伤害保险条款 目 录 第一部分 总则...................................................................................................................................2 第一条 合同构成.................................................................................................................2 第二条 合同成立与生效.....................................................................................................2 第三条 犹豫期.....................................................................................................................2 第四条 明确说明与如实告知............................................................................................ 2 第五条 本公司合同解除权的限制.................................................................................... 2 第二部分 保障利益条款...................................................................................................................2 第六条 保险对象.................................................................................................................3 第七条 保险责任.................................................................................................................3 第八条 责任免除.................................................................................................................3 第九条 保险期间.................................................................................................................4 第十条 基本保险金额和保险费........................................................................................ 4 第十一条 宽限期.....................................................................................................................4 第三部分 保险服务条款...................................................................................................................4 第十二条 保险单贷款.............................................................................................................4 第十三条 合同内容变更.........................................................................................................5 第十四条 受益人指定和变更................................................................................................ 5 第十五条 未还款项.................................................................................................................5 第十六条 合同中止与复效.....................................................................................................5 第十七条 合同解除.................................................................................................................6 第十八条 合同终止.................................................................................................................6 第四部分 保险理赔条款...................................................................................................................6 第十九条 保险事故通知.........................................................................................................6 第二十条 保险金申请.............................................................................................................6 第二十一条 保险金给付........................................................................................................ 7 第二十二条 诉讼时效.............................................................................................................7 第二十三条 争议处理.............................................................................................................7 第二十四条 司法管辖.............................................................................................................7 第五部分 其他事项...........................................................................................................................7 第二十五条 释义.....................................................................................................................8 第 1 页 共 8 页 第一部分 总则 第一条 合同构成 “昆仑健康保险股份有限公司附加金福花长期意外伤害保险合同”（以下简称“本附加 险合同”）由保险单及所附条款、投保单、与本附加险合同有关的投保文件、合法有效的声 明、批注、附贴批单和其他书面协议构成。 本附加险合同的主险合同为“昆仑健康保险股份有限公司金福花长期护理保险合同” （以 下简称“主险合同”）。 当本附加险合同条款与主险合同条款不一致时，以本附加险合同条款为准；本附加险合 同条款中未约定的事项，以主险合同条款为准。 凡涉及本附加险合同的约定，均应采取书面形式。 第二条 合同成立与生效 本附加险合同与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日期与主险合同相同。合同生 效日期在保险单上载明。本附加险合同不能单独成立，不能单独生效。 第三条 犹豫期 自投保人收到保险单并书面签收之日起，有 15 日的犹豫期。如果投保人在此期间提出 解除本附加险合同，主险合同同时解除，投保人应填写书面申请书，并提供保险合同原件及 身份证明，本公司将无息退还投保人所交的全部保险费。自投保人书面申请解除合同之日起， 本附加险合同与主险合同即均被解除，本公司自始不承担保险责任。 第四条 明确说明与如实告知 订立本附加险合同时，本公司应当向投保人说明本附加险合同内容。 对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者 其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向 投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或 提高保险费率的，本公司有权解除本附加险合同及主险合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，本公司 不承担给付保险金责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加 险合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但会无息退还保险费。 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生 保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 第五条 本公司合同解除权的限制 本附加险合同第四条中规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自本附加险合同成立之日起超过 2 年的，本公司不得解除合同；发生保险 事故的，本公司承担给付保险金的责任。 第二部分 保障利益条款 第 2 页 共 8 页 第六条 保险对象 本附加险合同的被保险人、投保人的条件及限制和主险合同的相关规定一致。 第七条 保险责任 在本附加险合同有效期内，本公司承担以下保险责任： （一）意外伤残保险金 被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日（含第180日）内以此事故为 直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残类别的，依照该标准规定的 评定原则对被保险人的身体情况进行伤残评定，本公司按该处伤残的伤残等级所对应的保险 金给付比例乘以本附加险合同约定的基本保险金额给付意外伤残保险金。如自意外伤害事故 发生之日起180日治疗仍未结束的，则按被保险人事故发生之日起第180日的身体情况进行伤 残评定，并据此给付意外伤残保险金。 当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如 果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等 级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的伤 残，不适用以上晋级规则。 人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险 金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 如较后发生的意外伤害事故导致的伤残可与较前发生的意外伤害事故导致的伤残合并， 则按照合并后较严重伤残等级给付保险金，但应扣除对前次伤残项目已给付的意外伤残保险 金（如被保险人于投保前已患有《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残，或者被保险人 前次伤残系因责任免除事项所致，则视为对该项伤残已向其给付意外伤残保险金）。 本公司累计给付的意外伤残保险金以本附加险合同约定的基本保险金额为限。 （二）意外身故保险金 被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起 180 日（含第 180 日）内以此事故 为直接且单独原因导致身故的，本公司按照本附加险合同约定的基本保险金额扣除已给付的 意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金，本附加险合同终止。 在本附加险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致失踪，并经人民法院宣 告死亡的，本公司将根据法院判决所确定的被保险人死亡日期，按本附加险合同约定的保险 责任确定意外身故保险金的给付。 第八条 责任免除 因下述一种或多种情形导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任： (一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； (二)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； (三)被保险人自本附加险合同生效日或者最后复效日（以较迟者为准）起 2 年内自杀， 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； (四)被保险人猝死； (五)被保险人醉酒，斗殴，故意自伤，服用、吸食或注射毒品； (六)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； (七)被保险人整容、药物过敏或发生医疗事故； (八)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； (九)被保险人从事高风险运动，包括但不限于潜水、跳伞、攀岩、探险、蹦极、驾驶滑 第 3 页 共 8 页 翔机、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等； (十)被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定； (十一) 被保险人处于车辆、轮船、飞机中专门用于放置物品的部分所遭受的伤害； (十二) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； (十三) 核爆炸、核辐射或核污染。 被保险人因上述第（一）项情形身故的，本附加险合同与主险合同均终止，本公司向其 他权利人退还被保险人身故之日本附加险合同和主险合同的现金价值的数额之和；被保险人 因除上述第（一）项之外的其他情形身故的，本附加险合同与主险合同均终止，本公司向投 保人退还被保险人身故之日本附加险合同和主险合同的现金价值的数额之和；被保险人因上 述情形伤残的，本公司不承担给付意外伤残保险金的责任，本附加险合同继续有效。 因本条约定情形发生而导致本附加险合同终止，本公司退还的现金价值与主险合同第九 条约定情形发生而退还的现金价值，二者不可兼得。 第九条 保险期间 本附加险合同的保险期间与主险合同的保险期间一致。 第十条 基本保险金额和保险费 （一）本附加险合同的基本保险金额按照所交保险费和约定的费率标准确定。基本保险 金额、交费方式、保险费约定交纳日和交费期间由投保人和本公司约定并在保险单上载明。 分期支付保险费的，在交纳首期保险费后，投保人应按保险费约定交纳日交纳其余各期的保 险费。基本保险金额由投保人和本公司双方协商约定并在保险单上载明。 （二）为未成年子女投保的人身保险，被保险人在成年之前身故给付的保险金不得超过 本附加险合同生效日适用的中国保险监督管理委员会规定限额，各保险合同约定的身故给付 保险金总和、被保险人身故时各保险公司实际给付的保险金总和也不得超过前述限额，且不 得以批单、批注（包括特别约定）等方式改变保险责任或超过前述规定的限额进行承保。 第十一条 宽限期 分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，除本附加险合同另有约定外，若投保人 到期未支付保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为宽限期。宽限期内发生的保 险事故，本公司仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减投保人欠交的保险费及应付利 息。应付利息按照宽限期内的本公司保险单贷款利率计算，如宽限期内存在两个不同的保险 单贷款利率，则按照不同利率对应的期间分别计算并收取应付利息。 若投保人在宽限期结束之后仍未交纳保险费，则本附加险合同自宽限期结束次日零时起 效力中止。在本附加险合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。 第三部分 保险服务条款 第十二条 保险单贷款 在本附加险合同有效期内，经本公司同意，投保人可以凭保险单向本公司申请贷款。贷 款金额不得超过本附加险合同现金价值扣除各项欠款及利息后余额的 80％，每次贷款期限 最长不超过 6 个月，贷款利率按本公司办理贷款时确定的利率执行，并在贷款协议中载明。 贷款本息在贷款到期时一并归还。若投保人到期未能足额偿还贷款本息，则投保人所欠的贷 款本金及利息将作为新的贷款本金计息。新的贷款利率按本公司届时新确定的利率执行，并 在贷款偿还通知书中载明。 第 4 页 共 8 页 当未还贷款本金及利息加上其他各项欠款达到本附加险合同现金价值时，本附加险合同 效力即行中止。 第十三条 合同内容变更 在本附加险合同有效期内，经投保人和本公司协商，可以变更本附加险合同的有关内容。 变更本附加险合同的，应当由本公司在原保险单上批注或附贴批单，或由投保人和本公司订 立变更的书面协议后，变更方为生效。 上述批注或附贴批单、变更的书面协议及本附加险合同第一条中的“合法有效的声明” 是本附加险合同的有效组成部分，本附加险合同条款与批注或附贴批单、变更的书面协议及 上述声明不一致之处，以批注或附贴批单、变更的书面协议及上述声明为准；就同一内容或 事项，有两份以上批注或附贴批单、变更的书面协议及上述声明，且存在不一致之处的，以 日期在后者为准；批注或附贴批单、变更的书面协议及上述声明未尽之处，以本附加险合同 条款为准。 第十四条 受益人指定和变更 本附加险合同的受益人包括： （一）意外伤残保险金受益人 除合同另有约定外，本附加险合同的意外伤残保险金受益人为被保险人本人。 （二）意外身故保险金受益人 被保险人或者投保人可指定一人或数人为意外身故保险金的受益人。意外身故保险金受 益人为数人时，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额，未确定受益顺序的，意 外身故保险金受益人按照相同的顺序享有受益权；未确定受益份额的，意外身故保险金受益 人按照相等份额享有受益权。 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 被保险人或者投保人可以变更意外身故保险金受益人，但应书面通知本公司。本公司收 到变更受益人的书面通知后，由本公司在保险单上或其他保险凭证上批注或附贴批单。 投保人在指定或变更受益人时，应经被保险人书面同意。 被保险人身故，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华 人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： (一)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； (二)受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的； (三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事故中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在先。 受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧 失受益权。 第十五条 未还款项 本公司在给付各项保险金、退还现金价值或返还保险费时，若投保人有欠交的主险合同 及各附加险合同保险费或其他未还清款项，本公司将在扣除上述欠款及应付利息后给付。 第十六条 合同中止与复效 本附加险合同的中止与复效条款和主险合同的相关规定一致。 主险合同效力中止时，本附加险合同的效力同时中止。本附加险合同复效必须随主险合 同复效同时申请，不能单独申请。 第 5 页 共 8 页 第十七条 合同解除 除合同另有约定外，在保险期间内投保人不得申请单独解除本附加险合同；当本公司收 到解除主险合同申请书时，本附加险合同也相应解除。 第十八条 合同终止 当发生下列情形之一时，本附加险合同自动终止： (一)主险合同终止； (二)投保人提出解除主险合同； (三)本附加险合同因其他条款所列情况而终止。 第四部分 保险理赔条款 第十九条 保险事故通知 投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司。投保人、被保险人、受益人或其他有权领取保险金的人故意或者因重 大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确 定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知 道保险事故发生的除外。 第二十条 保险金申请 受益人或其他有权领取保险金的人（以下简称“保险金申请人” ）向本公司申请给付保 险金时，应提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致本公司无法核实该申请的 真实性的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 （一）意外伤残保险金的申请 在申请意外伤残保险金时，保险金申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明 和资料向本公司申请给付： 1. 保险合同； 2. 保险金申请人的有效身份证件、户籍证明或身份证明； 3. 本公司指定医院、国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院（但不包括主 要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构）或其他合法的鉴定机构 根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程 度评定书； 4. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 5. 如保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份 证明等相关证明文件。 （二）意外身故保险金的申请 在申请意外身故保险金时，保险金申请人应填写保险金给付申请书，并提交下列证明 和资料向本公司申请给付： 1. 保险合同； 2. 保险金申请人的有效身份证件、户籍证明或身份证明； 3. 国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死 亡证明； 第 6 页 共 8 页 4. 如被保险人被宣告死亡，应提供意外事故失踪证明和人民法院出具的宣告死亡证明材 料； 5. 被保险人的户籍注销证明； 6. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 7. 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份 证明等相关证明文件。 如果被保险人在人民法院宣告死亡后生还，本附加险合同仍然在其被宣告死亡时终止。 意外身故保险金领取人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日内，退还本公司已支付的 意外身故保险金中超过被保险人被宣告死亡时的本附加险合同和主险合同的现金价值之和 以上的部分。 意外身故保险金作为被保险人遗产时，应提供可证明合法继承权的相关权利文件。 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和 资料。 第二十一条 保险金给付 本公司在收到保险金申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将及时作出 核定；情形复杂的，在30日内作出核定。 本公司作出核定后，对确定属于保险责任的，本公司在与保险金申请人达成给付保险金 协议后10日内履行给付保险金责任；对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内 向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 与保险金申请人达成给付保险金协议后10日内，未履行给付保险金责任的，本公司除支 付保险金外，还将赔偿保险金申请人因此受到的损失。 本公司自收到保险金申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内， 对给付保险金数额不能完全确定的，将根据已有证明和资料，按可以确定的数额预付保险 金，本公司最终确定最终保险金数额后，收回多支付的金额或给付相应的差额（即多退少 补）。 第二十二条 诉讼时效 保险金申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为五年。自其知道或应当知道保 险事故发生之日起计算。 第二十三条 争议处理 因履行本附加险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，由当事人在本附加 险合同约定的下列两种方式中选择一种： （一）提交本附加险合同约定的仲裁委员会仲裁； （二）依法向人民法院起诉。 第二十四条 司法管辖 本附加险合同受中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地 区法律）。 第五部分 其他事项 第 7 页 共 8 页 第二十五条 释义 (一) 周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周 岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。 (二) 意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事 件。 (三) 《 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 及 代 码 》：《 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 及 代 码 》 （JR/T0083-2013）是由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6 号）并经国 家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。 (四) 猝死：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状 24 小时内发生 的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。 (五) 毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、 大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 (六) 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量 达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安 全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 (七) 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一： 1. 没有取得驾驶资格； 2. 持已过期或已注销驾驶证驾驶； 3. 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； 4. 持审验不合格的驾驶证驾驶； 5. 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间路线学习驾车。 (八) 无有效行驶证：指下列情形之一： 1. 没有机动车行驶证； 2. 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。 (九) 潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 (十) 攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 (十一) 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故 意使自己置身其中的行为， 包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原 始森林等活动。 (十二) 武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳 术及各种使用器械的对抗性比赛。 (十三) 特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。 (十四) 现金价值：指保险单的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本 公司退还的那部分金额。本附加险合同保险单年度末的现金价值将在保险单上载 明。 (十五) 保险单年度：从本附加险合同生效日或生效对应日零时起至下一年度本附加险合同 生效对应日零时止为一个保险单年度。 (十六) 保险费约定交纳日：本附加险合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交 费方式确定）的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。 (十七) 应付利息：指补交保险费或贷款的利息，根据补交保险费或贷款的数额、经过日数 按日利率依复利方式计算。保单贷款日利率=（1+保单贷款年利率）^(1/365)-1， 保单贷款年利率由本公司定期公布。 (十八) 凡本附加险合同中涉及的 3 日、10 日、30 日、60 日和 180 日均为自然日。 第 8 页 共 8 页