体格检查表.doc

体 格 报考学校： 姓 查 表 报考专业： 性别 名 文化程度 籍 检 出生 年 民族 月 日 婚否 职业 考生本人 通讯地址 贯 所在单位 名称 联系 电话 既往病史 半 正 身 面 照 一 脱 片 寸 帽 体检医院 骑 逢 章 （以上由考生本人如实填写） 裸眼 右 视力 左 矫 正 右 视 力 左 其他 眼病 色 觉 检 查 单颜色识别 眼 五 官 科 耳 听力 鼻 嗅觉 矫正度数 彩色图案及编码 红、绿、紫、蓝、黄 右 左 米 米 医师意见 （签字） 1.眼科 耳疾 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 口腔 矫正度数 2.耳鼻喉科 咽喉 唇 3.口腔科 门齿 其他 身长 外 淋巴 厘米 体重 甲状腺 千克 皮肤 脊柱 医师意见 （签字） 四肢 科 关节 平跖足 其他 说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写， 如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 血 压 毫米汞柱 医师意见 （签字） 心 率 (次/分) 发 育 及 营养状况 内 神 经 及 精 神 呼 系 吸 统 科 心 脏 及 血 管 腹 器 部 管 肝 脾 肾 其他 化 验 检 查 (要附化验单据) 血 肝功 尿 医师签字 胸 部 透 视 检 查 其他检查 体检结论 体检医院意见 复审意见 备注 口吃 外 貌 异 常 负责医师签字 体检医院 复审单位签字 （盖章） 年 月 日（盖章） （盖章）