附件5绵阳四〇四医院体检项目选择登记表.xlsx

绵阳四〇四医院体检项目选择登记表 部门： 姓名： 性别： 年龄： 序号 项目名称 折后价（元） ★1 ★内外科物理检查：身高、体重、血压 2.4 ★ 肝功1 （包括：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶 ★2 、谷酰转肽酶、乳酸脱氢酶、总胆红素、直接胆红素、总蛋白 、白蛋白、球蛋白、白球比） 23.04 ★ 肝功3 （包括：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、 项目 总蛋白、白蛋白） 19.2 基础 ★4 ★5 ★6 “1 ” ★7 ★8 ★9 ★10 ★11 直接胆红素、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比） 肾功 （包括：尿素氮、肌酐、葡萄糖、尿酸） 17.28 血常规（五分类） 27.84 尿常规 28.16 ★ 大便常规+隐血 ★腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾 ★心电图（十二导联同步） ★胸片正位片(DR) 以下所有项目为备选项目 “x” 选择情况 备注 32.64 ★ 肝功2 （包括：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、 ★3 手机号： 三选一 22.56 96 23.2 43.2 12 血脂1 （包括：总胆固醇、甘油三脂、载脂蛋白-A1、载脂蛋白-B 13 血脂2 （包括：总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密 14 15 16 17 凝血常规 甲胎蛋白AFP 癌胚抗原CEA 糖类抗原CA19-9 43.2 33.6 33.6 33.6 18 游离前列腺特异性抗原/前列腺特异性抗原f-PSA / PSA 67.2 19 20 糖类抗原CA125 糖类抗原CA153 33.6 33.6 21 男性肿瘤标志物（包括甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125 、前列腺特异性抗原+游离前列腺特异抗原、糖类抗原19-9、 糖类抗原153、非小细胞肺癌抗原、铁蛋白、神经元特异性烯 醇化酶、人绒毛膜促性腺激素 336 男性选 择 女性肿瘤标志物（包括甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125 、糖类抗原19-9、糖类抗原153、非小细胞肺癌抗原、铁蛋白 、神经元特异性烯醇化酶、人绒毛膜促性腺激素 297.6 女性选 择 原+游离前列腺特异抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原153、神 经原特异性烯醇化酶、糖类抗原242、铁蛋白、人绒毛膜促性 腺激素、生长激素等12项） 256 男女均 可选择 24 胃功能三项（包括PGⅠ、PGⅡ及血清胃泌素-17） 216 25 无创肠癌基因检测（粪便标本） 512 22 23 、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇） 度脂蛋白胆固醇） 采 血 及 实 验 室 检 查 多肿瘤指标C-12 （包括甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、前列腺特异性抗 39.36 二选一 20.16 单项肿 瘤标志 物选择 查 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 彩超 检查 同型半胱氨酸 超敏C反应蛋白 尿微量白蛋白 25-羟维生素D 微量元素 性激素六项 类风湿因子+抗O 血沉 甲状腺功能测定 丙肝抗体 糖化血红蛋白 免疫指标 免疫球蛋白(A、G、M、E) 肝癌三项 泌尿系彩超：输尿管、膀胱、前列腺(男性) 妇科彩超：子宫、附件（需憋尿）（女性） 阴道彩超（无需憋尿）（女性） 乳腺彩超 颈动脉彩超 心脏彩超＋心功能检测 甲状腺彩超 38.4 16.8 14.24 44 52.8 173.6 28 11.2 82.4 38.4 53.6 28.8 57.6 262.4 96 96 160 88 160 198.4 88 二选一 孕期或有孕育计划的，不做放射线（X光或CT等）检查;14岁以下儿童胸片、CT不作为 常规检查 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 放射 检查 其他 检查 数字化乳腺摄影（钼靶）（不含胶片） 颈椎侧双斜位片（不含胶片） 腰椎正侧位片（不含胶片） 骨密度检测（QCT） 双能X线骨密度检测 头颅CT 颅脑磁共振血管成像（MRA） 腰椎间盘CT 颈椎间盘CT 胸部CT（低剂量） 上或中或下腹部CT平扫 双肾CT 副鼻窦CT 核磁共振 妇科普检+妇科宫颈涂片 妇科普检+妇科液基细胞学检查(TCT) 妇科普检+人乳头状病毒（HPV) 妇科普检+TCT+HPV 白带常规 经颅多普勒（TCD） 动脉硬化检测 脑电图 肺功能测定 24小时动态血压监测 24小时动态心电监测 碳13呼气试验 普通胃镜+色素检查 无痛胃镜+内镜色素检查 普通肠镜+色素检查 172.8 129.6 86.4 200 96 360 480 200 400 360 407.2 360 360 600 28 162.4 258.4 418.4 22.08 112 76 92.8 92.8 104 161.6 152 432.216 588.584 527.216 四选一 检查 76 77 无痛肠镜+内镜色素检查 超声肝纤维化无创诊断 合计费用 注： 694.056 96 1. 请在选择的检查项目栏标记“√”。把需要检查的项目选择打印出来即可，无 需把所有项目都打印出来。 自付。 2. 按照协议价格计算总费用，男性不超过900元，女性不超过1140元，超过费用