专业技术资格评审申报表.doc

专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名 单 位 申 报 评 审 学科（专业） 拟评审专业 技 术 资 格 填表时间： 年 月 日 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制 个 人 声 明 本人申报 系列 专业（学科） 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所 提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字）： 日 期： 填 表 说 明 1．本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。 2．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。 表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3．本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 基 本 情 况 姓 名 性别 参 加 工作年月 出生年月 身份证 号 码 取得本行业（专业）准入 资格、时间及证书号码 执业 类别 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现从事专业技术 工作及年限 学 校 现任专业技术职务 及聘任时间 拟评审专业技术资格 学 习 专 业 学 制 学 历 学 位 毕（肄、结）业年 月 （ 从 学高 历中 学 情校 况填 写 ） 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 奖 惩 情 况 处分： 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 —1— 授奖部门 继 续 教 育 情 况 （国内外培训、进修或考察情况） 起 止 时 间 专业或主要内容 组织单位 学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况 时 间 组 织 单 位 科 —2— 目 成 绩 合 格 证 号 工 作 经 历 （专业技术工作经历） 起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 —3— 任 何 职 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专 业 技 术 工 作 项 目、课 题 名 称 获 奖 励、专 利 及 效 益 情 况 注： “本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 —4— 本人起何作用 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 日 期 论著（报告）标题 刊物、出版单位 （学术会议）名称 主办单位 本人承担情 况 注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。 —5— 本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） —6— 本人签名： 年 —7— 月 日 任现职以来考核情况 年 份 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 —8— 考核单位 备注 工作单位或人事档案管理单位核实情况 单 位单 或位 人核 事实 档意 案见 管 理 经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 核实人（签字）： 单位（印章） 日 期 日 期 组 织 意 市 、 厅 （ 局 ） 人 事 职 称 部 门 意 见 县 、市 区主 职管 部 称门 部 门意 见 或 盖章 年 月 日 见 负责人签字： 年 —9— 盖章 月 日 评 审、 登记备案情况 应到人数 专 业评 （审 组 学意 科 ）见 实到人数 赞成票 评审组组长签字： 应到人数 实到人数 反对票 年 赞成票 弃权票 月 反对票 日 弃权票 评评 审 审 经评审，该同志 具备 专业（学科） 委 员 资格。 意 会见 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 盖章 年 月 日 省主 、 市管 、部 县 门 或审 相批 应 意 职见 称 备 注 注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。 —10—