博士生赴发展中国家访学申请表.doc

附件 2 中国科学院大学资助博士生 赴发展中国家访问学习申请表 申请者姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 中国科学院大学 国际合作与交流处 制 姓 名 性 别 出生日期 民 族 婚姻状况 健康情况 联系电话 手机号码 电子邮件 二级学 科名称 二级学 科代码 是否为 定向生 硕转博/攻读博士时间 何时于何单位何 专业获何种学位 博士论文题目 外语水平（语种、考试种类、时间）： 导师姓名 传 真 导师职称 电话(办) 电子邮件 外方高校/科研机构和导师情况简介（包括名称/姓名、简介等） 导师与外方是否已有科研合作？如有请简单描述： 在学期间发表的论文、专著清单（本栏不够填写时可自行加页） 注：请填写文章题目、刊物名称、影响因子、注明第几作者，并注明是否署名国科大。 科研成果、专利和所获荣誉、奖励情况（本栏不够填写时可自行加页）： 出国后拟开展的研修计划（本栏不够填写时可自行加页）： 导师推荐意见： 签 字： 年 月 日 研究所/国科大院系意见： 单位负责人签字： 年 月 （公章） 日 国科大推荐意见： 单位负责人签字： 年 月 （公章） 日