附件1：大连工业大学学生赴国（境）外短期交流学习申请表(1).doc

大连工业大学学生赴国（境）外短期交流学习申请表 姓 名 性 别 出生日期 1 寸免冠 近照 学院 入学年份 班级 专业 全学号 毕业年份 电 话 Email 外语水平 交流时间 学分冲抵 模式 □冲抵通识任选课 7.5 学分（全校可选） ； □冲抵专业任选课 7.5 学分（管理学院可选）。 （请在所选学分冲抵模式上划“√”） 项目名称 赴美国加州大学河滨分校短期学分项目 （姓名、工作单位、电话） 家庭 主要成员 （从大学开始，应包含学习和工作经历、奖惩情况、是否欠学费及以往出境经历） 个人简历 （此次参加交流的目的、希望了解的内容、未来留学目标） 留学计划 本人在此声明，此申请表上所述内容及所提交材料均为真实无讹。 申请人签名： 年 学院副书记意见： 学生成绩审核：（是否欠修学分）学院院长意见： 领导签字： 教学秘书签字： 年 月 教务处意见： 日 领导签字（公章）： 月 日 日 领导签字（公章）： 年 月 日 国际交流与合作处意见： 年 月 领导签字(g 公章)： 填表说明：此表格一式三份，学院、教务处、国际交流与合作处各留存一份。 学生只可选择一种学分冲抵模式。 年 月 日 年 月 日