甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊补助申请表.xls

甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险特殊疾病门诊补助申请表 姓名 性别 出生年月 工作单位 人员类别 申报病种 身份证号码 职务（职称） 医疗照顾类别 医保编码 其它特 殊疾病 单位意见 （盖章） 年 月 日 病历摘要 及主要临 床指症 专家意见 专家签字 年 月 日 复查结果 （复查医院盖章） 年 月 日 审定意见 （盖章） 年 月 日