银行服务及账户申请表.pdf

银行服务及账户申请表 致: 中国工商银行（亚洲）有限公司 （“贵银行”） *号为必填项 本人现要求及授权贵银行以本人名义开立以下账户(“账户”): 姓名（中文）* 姓名（英文或拼音）*（与通行证保持一致） 请以“ ”号选 择开 户类别 * □综合账户 □理财金账户 1、理财金账户/综合账户的往来户口及储蓄户口的存款及定期存款是符合香港的存款保障计划保障资格的存款。 2、本行不时提供超过五年期的定期存款并非受保障的存款及不受香港的<<存款保障计划条例>>(第581章)所保障。 证件种类* 证件号码* □中国居民身份证 证件生效日期（年/月/日）* □军人证 出生日期（年/月/日）* 证件届满日期* □长期有效 □（年/月/日） 港澳通行证/* 签发地点* □中国 签发日期（年/月/日）* □其它 届满日期（年/月/日）* 国籍* 须为三个月以上的长期签注 出生地点* □中国 婚姻状况 □已婚 □其它 教育程度 □单身 □其它 住宅电话号码 手机* □中国 □其它 □大学或以上 □大专 □中学 □小学或以下 公司/学校电话 电邮地址(*如申請电子结单服务，则必填此项) 年收入 人民币 元 住宅地址*（如与身份证地址相同，可不需要提供地址证明，若不同则需提供地址证明） 永久地址*（如与住宅地址相同时可不用填写，若不同则需填写并提供地址证明） 职业情况* 公司行业*(指公司的主营业务) □受雇 □自雇/自由职业，请注明 职位* □管理人员 □一般员工 □其它 □退休 □家庭主妇 □学生 □其它 （若选自雇/自由职业，必须提供行业、职位、公司/学校名称、及公司/学校地址栏内容） 公司/学校名称* 公司/学校地址* 通讯地址（借记卡及账单寄送地址） * □同住宅地址 □同永久地址 （无须提供通讯地址证明，通讯地址不可为第三方代收邮件的地址） □同公司/学校地址 □其它 关系申报* ** 您是否下列其中一位人士(「指定人士」)或其亲属 ？ (i)中国工商银行(亚洲)有限公司(“工银亚洲”)或其分行、附属公司或同集团附属公司，或工银亚洲能对其行使控制的其他实体(「指定机构」)之相关僱员** (ii)工银亚洲或指定机构之董事、与董事有关连的实体**、控权人**或小股东控权人** (iii)工银亚洲或其任何控权人员**、小股东控权人**或董事，以董事、合伙人、经理或代理人的身份而有利害关系的任何商号、合伙或非上市公司** □ 否，但本人承诺如将来有此发生，本人将以书面通知工银亚洲。 □ 是，本人确认本人乃上述其中一位指定人士。详情如下： □ 是，本人乃上述其中一位指定人士之亲属及确认本人已获得下列指定人士之同意提供其资料予工银亚洲及指定机构以便银行遵守《银行业(风险承担限度)规则》。详情如下： 英文姓名 中文姓名 与您的关系 指定机构名称 部门 职位 ** 就以上有关定义的详情请阅“补充资料文件” 开户目的及理由* 本人开立账户的目的及理由为:（需选择至少一项或以上） □储蓄 □汇款 □个人交易 □工资 □偿还贷款 □其它(请注明) 借记卡服务 □本人欲申请借记卡，并将依据本申请书开立的账户下挂至该借记卡。（注：办理转账收款等相关业务时，应使用账户号码，非借记卡卡号。） □本人欲申请借记卡海外自动柜员机提款功能设置，并设定每日提款限额 为等值港币 元（最高为等值港币 2 万元）。 （注：预先启动借记卡之海外交易设定功能，方可于香港境外之自动柜员机提款（澳门及中国之 JETCO 自动柜员机除外) 服务开始日期： □自发卡日起 □自定日期 （年/月/日) （不超过五年） 服务结束日期： □自开始日起计5年 □自定日期 （年/月/日) （不超过五年） ) 网上银行服务(含手机银行服务) 及 电子结单服务 □本人欲申请网上银行服务及电子结单服务，并按现存于贵银行的电邮地址接收电子结单通知。 （客户如需取消电子结单服务，请于网上银行取消电子结单或到开户网点填写《银行服务及账户更改表》取消电子结单服务，如阁下欲以邮寄的方式收取综合结单，请留意相关收费。） □本人欲设定向已登记第三方账户转账每日总限额为等值港币 元（最高为等值港币 100 万元）。 □本人欲申请使用电子密码器作为网上银行高风险交易的安全工具（包括但不限于向未登记第三方账户转账），按现存于贵银行的手机号码接收电子密码器激活码的资料，并设定向未登记第三方账户转账 每日总限额为等值港币 *客户签署：（所有签署须保持一致） 元（最高为等值港币 20 万元）。 *经办人签署： 第- 1 -页，共 3页 日期： 年 月 日 银行服务及账户申请表 电话银行服务 □本人欲申请电话理财服务并将本人所有同名账户自动登记在电话银行内。 外国法规定表格 - 个人/自我证明表格 - 个人* ： 致申请人（「客户」）的指示 请填妥本文件内关于阁下的税务处理之自我证明及声明，如阁下对于须在本证明及声明填写的任何资料不确定，请联络阁下的税务顾问。 重要事项： • 为了遵守本行在法律下的义务，包括美国《海外账户税收合规法案》（「FATCA」）及香港《税务条例》（「《税务条例》」），本行须取得有关客户税务居民身份的资料。 • 就《税务条例》而言，阁下应注意，根据《税务条例》第80(2E)条，如任何人在作出自我证明时，在明知一项陈述在要项上属具误导性、虚假或不正确，或罔顾一项陈述是否在要项上属具误导性、虚假或 不正确下，作出该项陈述，即属犯罪。一经定罪，可处第3 级（即HKD10,000）罚款。 • 本自我证明表格收集的资料可由本行发送至税务局，以供移转至另一司法管辖区的税务机关及/或美国国家税务局。 • 客户应向本行报告其纳税居民身份的所有变动。 • 本表格的所有部分均必须填写（除非不适用或另行指定外）。倘空位不足，请另纸书写。 就税务而言，本人所有适用的居留司法管辖区（即税务管辖区）居民身份： 1 □中国，税务编号 ： （如阁下是中国税务居民，税务编号是您的中国居民身份证号码） □其他居留司法管辖区，请在下表列出所有（不限于 5 个）居留司法管辖区 如无法提供税务编号，请注明理由 A、B 或 C： 居留司法管辖区 • 理由A – 阁下的居留司法税务管辖区并没有向其居民发出税务编号。 税务编号 • 理由B – 阁下不能取得税务编号。如阁下选取这一理由， 请阁下解释不能取得税务编号的原因。 • 理由C – 阁下毋须提供税务编号。居留司法管辖区的主管机关不需要阁下披露税务编号。 1 理由 2 理由 3 理由 4 理由 5 理由 1「税务编号」一词指纳税人的识辨编号或具有同等功能的识辨编号（如无纳税人的识辨编号）。税务编号是税务管辖区向个人或实体分配独有的字母与数字组合，用于识别个人或实体的身份，以便实施该 税务管辖区的税务法律。某些税务管辖区不发出税务编号，但是这些税务管辖区通常使用具有等同识辨功能的其他完整号码（「具有同等功能的识辨号码」）（例如: 社会保障/保险号码、公民/个人身份证 /服务代码/号码及居民登记号码）。 最终受益人声明* □ 本人声明及确认本人为此账户有关最终受益人及最初负责发出指示之人士。若然本人将来身份有变，本人承诺于一个营业日内以书面提供详情给贵银行。 □ 本人声明及确认本人为此账户并非有关最终受益人及最初负责发出指示之人士。有关最终受益人及最初负责发出指示之人士之名称为︰ 1)姓名: 2) 证件种类及号码: 3) 国籍: 4)出生地点: 5)出生日期: 6)联络电话: 7)住宅地址: 个人人民币业务客户声明* 除中国工商银行（亚洲）有限公司（“银行”）另外规定外，本人确认/声明本人香港居民身份情况，用以开设及/或保留个人人民币账户（包括但不限于储蓄、往来、个人及/或与他人联名）：（三选一） □ 非香港居民身份证持有人和本人于香港银行没有非香港居民个人人民币账户 □ 非香港居民身份证持有人和本人于香港银行已有非香港居民个人人民币账户 □ 香港居民身份证持有人 本人保证如情况发生变化和/或其后取得香港居民身份证，须于5个工作日之内以书面形式通知银行。 本人现声明和确认上述提供的资料内容是真实，准确及完整。本人明白如故意于此确认/声明中作出虚假陈述意图欺骗，此举将有可能构成刑事罪行，并有可能受到刑事检控。 *客户签署：（所有签署须保持一致） *经办人签署： 第- 2 -页，共 3页 日期： 年 月 日 银行服务及账户申请表 客户确认* 本人知悉及同意本人的个人资料将根据关于个人资料（私隐）条例的客户及其他个别人士通知予以使用和披露。 本人声明及确认已审阅上列在本表格提供之资料乃全属真实、正确及完备，并授权贵银行以任何其认为适当之途径确认该等资料之正确性及与有关方面交换资料。本人承诺，如任何该等资料有所更改，本人 当实时以书面通知贵银行。本人明白贵银行可不时要求本人提供进一步资料以更新在贵银行记录内之资料。 本人要求及授权贵银行，将本人开立并指定之每个账户(由贵银行不时订明)之账户结单，经贵银行同意后，透过贵银行电子银行服务通讯以供本人接达及使用。 本人知悉贵银行会将账户结单每月一次以邮递方式邮寄至本人的通讯地址，但若申请电子结单服务，则贵银行无须邮寄。 本人确认及同意（i）本人将透过电子服务个人网上理财服务收取或使用于贵银行网页上之本人账户结单，有关记录最多只保留6个月内的结单及由贵银行决定的合理期间。（ii）当账户结单已经贵银行网页 登布，该结单将被视为已有效通讯。（iii）本人有责任于贵银行删除前检查及下载结单。（iv）贵银行将不会寄发本人名下相关结单打印本。如有需要申请账户结单打印单，本人同意缴付有关的服务费。 本人同意透过个人网上理财服务检查结单，如有错误或未经授权之交易，本人须在结单发出当日起计90天内通知贵银行。假如本人在该期限内并未通知贵银行，结单内的所有记项将成为不可推翻的记项， 并 具有约束力，明显错误除外。 本人明白贵银行销售职员的薪酬包括花红不仅依据其所监督业务的财务表现而评定，贵银行亦会考虑职员处理业务的方式是否负责，符合规定及业务的持续发展。 本人明白及知悉此银行服务及账户申请表内之字眼与有关条款及条件内之同样字眼具相同意义。 本人根据此银行服务及账户申请表之条款与条件和本人收到以下不时可能修改的条款及条件，向贵银行申请开立各账户及有关服务。就以下签署，本人谨此承认本人已收到及阅读该现有的条款及条件(包括： 综合条款及条件-银行服务(包括随附之附件，如有者)、关于个人资料（私隐）条例的客户及其他个别人士通知及服务收费)，并充分理解其细节，并同意本人与贵银行之间的关系及交易(与及任何适用于贵银 行所提供的指定账户、银行服务或信贷服务之特定条款及条件）受该等不时可能作出修订的条款及条件和此银行服务及账户申请表之下述文件所约束。有关各账户及贵银行所提供之有关服务之一切书面指示、 确认、合约及文件按单独签署指示均为有效，并对本人具约束力。 本人知悉及同意贵银行向中国工商银行/工银亚洲华商银行披露本人的个人资料和账户记录。 本人知悉及同意上述自我证明表格为构成相关服务申请的一部份，并受申请服务的协议及/或条款及条件所限。本人是账户持有人，贵行可收集本表格所载资料并可备存作自动交换财务账户资料用途及将该 等资料（和根据《税务条例》第50A条所赋予具有「须申报账户」涵义的其他资料）向以下机构（i）香港特别行政区政府税务局，从而根据有关交换财务账户资料的法律条文把资料转交到账户持有人的居留 司法管辖区的税务当局；及/或（ii）根据美国政府与中华人民共和国香港特别行政区政府签订合作落实推行FATCA的协议，向美国国家税务局申报。 本人知悉及承诺按贵银行要求填写及提供任何贵银行需要的表格、证明书或任何额外资料，确证本人所有提交资料之真实性。如上述自我证明表格任何该等资料有所更改，以致影响本人的税务居民状况，或引 致本自我证明表格所载的资料不正确，本人会立刻通知贵行，并会在情况发生改变后30日内，向贵行提交一份已适当更新的自我证明表格。 本人知悉及同意在收到贵银行的账户成功开通短讯提示后，需通过工行/他行同名账户汇款等值港币1万元或以上至本人工银亚洲账户作开户存款以激活相关账户及银行服务。本人明白该账户激活前贵银行一概 拒收任何非同名存款，本人需自行承担所有因此而产生的费用。（如有） 本人确认及明白《银行业(风险承担限度)规则》对银行向与银行的【指定人士】(包括 (1) 中国工商银行(亚洲)有限公司(“工银亚洲”)或其分行、附属公司或同集团附属公司，或工银亚洲能对其行使控制 的其他实体(“指定机构”)之相关僱员；(2) 工银亚洲或指定机构之董事、与董事有关连的实体*、控权人*或小股东控权人*；及 (3) 工银亚洲或其任何控权人员*、小股东控权人*或董事，以董事、合伙 人、经理或代理人的身份而有利害关系的任何商号、合伙或非上市公司*) 放款作出若干限制。 若本人为《银行业(风险承担限度)规则》所界定的指定人士，本人须于本申请日期在此通知银行。如并未在此 通知，银行将假设本人并非指定人士。本人进一步承诺，若于本申请日期后的任何时候，本人成为或知悉成为《银行业(风险承担限度)规则》所界定的指定人士，本人将立即书面通知银行。 *就以上有关定义的详情请阅「补充资料文件」。 本人已收到：  借记卡私人密码函(共17位)，参考编号︰  网上银行服务私人密码函(共12位)，参考编号︰  电话理财服务私人密码函(共12位)，参考编号︰  网上银行服务使用电子密码器(共16位)，参考编号︰ 选择直接促销中使用个人资料 如您同意本行在直接促销中使用您的个人资料及／或将您的个人资料提供予其他人士，以供该等人士在直接促销中使用，请在下列方格内进行勾选  本人同意贵银行在经以下渠道作直接促销中使用本人的个人资料: □ 直销邮件 □ 以上所有渠道 □ 电话短讯 □ 电子推广邮件 □ 电话 □ 传真  本人明白贵银行可能将本人的个人资料提供予其他人士，以供该等人士在直接促销中使用，不论该等人士是否贵银行集团成员。本人同意贵银行将本人的个人资料提供予任何其他人士，以供该等人士在 直接促销中使用。  本人明白贵银行可能将本人的个人资料提供予其他人士，以供该等人士在直接促销中使用(不论该等人士是否贵银行集团成员)，以获得金钱或其他财产的回报。本人同意贵银行将本人的个人资料提供予 任何其他人士供该等人士在直接促销中使用，以获得金钱或其他财产的回报。 如您没有在以上任何方格内勾选显示您的选择，即视作不选择「以上所有渠道」。 以上代表您目前就是否希望收到直接促销联系或资讯的选择，并取代您于本申请前向本行传达的任何选择。 请注意您以上的选择适用于就本表格随附之本行“关于个人资料（私隐）条例的客户及其他个别人士通知”中所列出的産品、服务及/或标的类别的直接促销。您亦可参阅该通知以得知在直接促销中可使用 的个人资料的种类，以及您的个人资料可提供予什么类别的人士以供该等人士在直接促销中使用。 本人下列签署确认本人同意上述 申请人签署* 明及作为上述账户的签署模式并保存在银行记录 上 X 申请人签署式样 账户号码： 账户中文姓名： 账户英文姓名： 中国居民身份证/军人证号码： 工银亚洲专用 开户日期 经办人签署 复核人签署 客户编号 内地经办行填写 经办行 经办人签署 审批人签署 业务受理章 105-1208F/2107/E 经微信搜寻「工银亚洲」或 微信 ID「ICBC-ASIA」即 可 关 注 「 工 银 亚 洲 」 微 信 公 众 号 。 第- 3 -页，共 3页