脑病开放课题申报书.doc

陕西省中医脑病学重点实验室开放课题申请书 项目编号 附件 1 陕西省中医脑病学重点实验室 开放课题申请书 （2023 版） 课题名称： ___________________________________________ 课题负责人： ___________________________________________ 课题依托单位： _________________________________________ 通讯地址： ___________________________________________ 邮政编码： ___________________________________________ 联系电话： ___________________________________________ 传 真： ___________________________________________ E - m a i l ： ___________________________________________ 申请日期： ___________________________________________ 陕西省中医脑病学重点实验室制 2023 年 4 月 1 陕西省中医脑病学重点实验室开放课题申请书 填 写 说 明 一、填写前请先仔细阅读《陕西省中药基础与新药研究重点 实验室开放课题管理细则》和《陕西省中药基础与新药研究 重点实验室开放课题申报指南》等相关文件。 二、申请书为 A4 大小，空格不够可自行加页。各项内容必 须逐项认真填写，无内容的请填写无。填写要求实事求是， 字迹清楚，外来语要同时用原文和中文表达。 三、申请书一式三份，项目编号不填写，电子版发至指定邮 箱。 四、单位意见（盖章）请单位领导签署意见并加盖公章，陕 西中医药大学内部人员申请加盖各部门公章即可。 五、 请于 2023 年 4 月 30 日前交至陕西省中医脑病学重点 实验室。 收 件 人：杨一帆 地 址：陕西省西咸新区世纪大道陕西中医药大学 邮政编码：712046 电 话：18691058698 邮 箱：705262891@qq.com 2 陕西省中医脑病学重点实验室开放课题申请书 一、基本信息 课题 名称 编号 研究 类别 课题 依托 单位 □基础研究 □应用基础研究 □实用研发 □技术标准 单位名称 机构 代码 通讯地址 邮编 开户行 （全称） 账 号 合作单位 课题 负责 人 课题 联系 人 财务 负责 人 姓 名 学 位 职 称 出生日期 □博士 □硕士 □学士 □其他 专业 身份证号 电子邮箱 联系电话 手机 姓 名 手机 电子邮箱 电话 姓 名 手机 电子邮箱 电话 课题起止时间 课题总经费 性别 年 月 万元 申请经费 自筹经费来源 3 日- 万元 年 月 日 自筹经费 万元 陕西省中医脑病学重点实验室开放课题申请书 性 别 姓 名 职称 职务 工作单位 项目分工 是否实验 室固定人 员 可删减行 课 题 参 与 人 员 课题研究内容 （限 500 字） 课题绩效考核指 标（限 200 字） 课题申请人签字： 年 单位意见（盖章） 月 日 年 4 月 日 陕西省中医脑病学重点实验室开放课题申请书 二、报告正文 （基础研究请按照以下提纲进行撰写，应用研究可对提纲进行适当调整。） （一）立项依据与研究内容 1．项目的立项依据（研究意义、国内外研究现状及发展动态分析，需结合 科学研究发展趋势来论述科学意义；或结合国民经济和社会发展中迫切需要解决 的关键科技问题来论述其应用前景。附主要参考文献目录） 2．项目的研究内容、研究目标，以及拟解决的关键科学问题（此部分为重 点阐述内容） 3．拟采取的研究方案及可行性分析（包括技术路线图、研究方法和具体实 验手段、关键技术等说明） 4．本项目的特色与创新之处 5．年度研究计划及预期研究结果（包括拟组织的重要学术交流活动、国际 合作与交流计划等。预期研究结果包括专利、技术标准、新工艺、新产品、新技 术、计算机软件著作权、论文、论著、研究报告。 ） （二）研究基础与工作条件 1．研究基础（与本项目相关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩） 2．工作条件（包括已具备的实验条件，尚缺少的实验条件和拟解决的途径） 3．正在承担的与本项目相关的科研项目情况（申请人正在承担的与本项目 相关的科研项目情况。 ） （可续页） 5 陕西省中医脑病学重点实验室开放课题申请书 三、个人学术简历 （请参照国家自然科学基金所要求的格式制作个人学术简历） 6 陕西省中医脑病学重点实验室开放课题申请书 四、动物实验伦理审查意见表 申请部门： 申请人姓名： 学历： 技术职称： 实验名称： 实验目的： 申请 人填 写的 相关 信息 动物来源： 拟 进 动 物 情 况 品种品系： 数量： 等级： （♀ 只；♂ 申请日期： 只） 进驻日期： 规格： 年 月 年 月 日 年 月 日 结束日期： 日 实验要点，包括实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等： 联系电话 声明：我将自觉遵守实验动物伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，如 违反规定，自愿接受处罚。 项目负责人签（章）： 伦理审查意见：□同意 □修改后同意 □不同意 审批意见 经初步审核，该项目中所涉及到的动物实验研究将遵照国际公认的动物实验 室操作规范和标准操作程序，动物实验方案符合动物保护、动物福利和伦理原则， 符合国家实验动物福利伦理的相关规定。 实验动物伦理委员会 （盖章） 7 陕西省中医脑病学重点实验室开放课题申请书 8