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2015 年江苏政府留学 奖学金申请表 编号：2015学科名称：理 工 农 医 文 管理 外语 (请仔细阅读本表第 8 页说明后填写) 单位名称________________________ 主管部门名称:_____________________ 单位地址_______________________________________________________________ 本单位留学工作管理部门______________ 电话 ( ) 传真 ( ) 留学类别： □高级研究人员 申请人近照 光纸 正面 免冠 一寸 □访问学者 申请人所在部门学科、专业背景： □国家重点学科 □国家重点实验室 □省级重点学科 □省级重点实验室 （ 若 选 重 点 学 科 、 重 点 实 验 室 等 项 ， 请 注 明 批 准 单 位 、 编 号 或 批 准 文 号 ____________________________） 1. 申请人基本信息 姓名（中文） （拼音） 性别 出生年/月/日 民族 婚姻状况 专业技术职称 出生地 身份证号码 行政职务 参加工作时间 现工作单位（部门） 最终毕业高校 所学专业_____________ 已获最高学位 从事专业 联系地址 江苏省 邮政编码 联系电话 ( ) 市 县(区) 手机 号 传真 ( ) 2. 申请留学意向 _________________________________________________________________ 申请国别 1）___________________________ 2）_______________________________ 留学专业 申请在外时间 高级研究人员 □ 1 个月 □ 2 个月 □ 3 个月 访问学者 □ 3 个月 □ 6 个月 □ 9 个月 1 □ 12 个月 3. 外语水平 第一外语语种 一外程度 □ 外语专业本科或本科以上毕业 □ 近两年内 PETS5 考试成绩合格 总成绩 听力 考试日期 □ 近 10 年内曾在上述语种国家留学或工作 1 年以上 □ 暂不具备上述外语条件，需补 PETS5 考试成绩 第二外语语种 二外程度 4. 申请人接受高等教育和在国内进修情况 学校名称 学习时间（自/至） 主修专业 获得的学位或证书 5. 如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况 国别或地区/研究机构名称 学习/工作时间(自/至) 经费来源 6. 最近五年曾从事过的工作 工作单位 时间（自/至） 学习专业 担任专业技术工作 7. 其他说明 1）是否曾获得过国家留学资助 □否 □是 次数 2）是否曾获得过省公费留学资助 □否 □是 次数 3）如申报国别未被录取，是否同意安排到其他相同语种国家 使用语言 技术职称/行政职务 次 时间 次 时间 □同意 □不同意 8. 目前所从事的工作、研究或项目情况（请说明所承担的任务与本学科、本单位、本地区乃至与本省 经济发展的关系，以及工作条件状况等。若参加项目研究，请注明本人在项目中的位置排序）与出国 学习/进修的必要性及对拟留学专业基础知识的掌握情况： 2 9. 曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作成就奖励（请说明本人是否为独立获得者或在合作者 中的排名顺序；请另附获奖证书复印件）；曾做过的主要工作业绩： 10. 最近 5 年曾发表过的主要著作、论文（包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名 次序）： 3 11. 出国学习/研修目标和可操作、可量化的阶段性详细研究计划及落实措施（600 字以上）（应说明要 解决的问题、达到的目的、拟进入的学校或研究机构的名称，选择的原因以及是否已有合作关系。如 已有邀请信，请另附上复印件）： （研究计划不得另附页） 4 12. 如能获准出国进修，对回国后开展工作的打算： 申 请 人 保 证 上述各项内容属本人申请意向, 所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守各项资助规定， 签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划按期学成回国服务。 申请人签字： 日期： 5 年 月 日 13. 单位意见: 申请人姓名： 技术职称/ 行政职务： 党派： 已在本单位工作 年 在认真审核申请人填写的以上推荐表内容后，请就以下几个方面提出意见： （1） 申请表内容（特别是专利、论文、学术水平、受奖励情况）是否属实？ □是 （2） 申请人健康状况： □是 □否 （3） 申请人的思想品德、工作表现、专业发展潜能及有待提高之处： □否 （4） 申请人最近两年完成教学、科研等情况或工作实绩： （5）对申请人按期学成回国后工作安排的打算： （6）申请人是否被单位重点推荐？ 单位重点推荐□ 单位同意推荐□ 必须选择填写一项，若重点推荐请另附一页“单位重点推荐函”（单位负责人签名并盖公章），具 体对申请人的培养计划及出国进修必要性的说明。 （7）地方或单位是否给予其出国配套经费？ 是□ 否□ （注：必须承担重点推荐人员配套经费） 单位公章： 日 单位负责人签名： 日期： 年 月 年 月 本地区或本单位公派主管部门复核意见（具体要求详见推荐简章第五点第 2 条）： 单位公章： 单位负责人签名： 6 日期： 日 7 江苏政府留学奖学金 联系单位：江苏省教育厅国际合作与交流处 210024 出国留学申请 申请人姓名： 南京市北京西路 15 号 电话：025- 83335212 专家推荐信 现工作单位： 请告：① 您何时开始认识申请人： ① 您与申请人在学术、研究或工作方面的关系： 推荐意见：（请介绍申请人的学术研究水平、工作能力、自身素质、行为表现、有无发展潜力、在 学术水平方面的不足、出国进修的必要性等，以及出国留学计划完成的可能性） 推荐人签名： 日期： 推荐人简况：姓名： 年 月 日 专业技术职称/行政职务 工作单位： （注：推荐人须具有正高级专业技术职称） 联系电话：（ ） 说明：本推荐信原件须由推荐专家本人亲笔填写，不得打印，经推荐专家同意后可随同《申请表》一 并报送。 8 高级研究人员、访问学者申请材料说明 1、申请材料原件一套，复印件一套。均须使用 A4 规格的纸张，证明材料应放在申请表之后。每份 申请表连同证明材料均按下述顺序装订工整，不得特殊装订。 2、填写申请表时，须按栏目要求如实填写，内容应准确、详尽。填选择项时，请在确认的“□”内打 “①”。申请表须打印或用钢笔认真填写，书写端正、整洁。栏目填写不全、书写潦草、涂改的表格 视为不合格材料，不予受理。 3、第一页的“编号”由省教育厅统一编写；“主管部门名称”请填写到各直辖市、高校、省厅局、省级 科研院所的名称。 4、若申请艺术、体育类学科，请在首页学科名称中选择文科类，在下面注明艺术或体育。 5、申请表原件、复印件均须贴照片。 6、申请表中“同意”“不同意”选项，若不填，均视为不同意。 7、“申请人保证”一栏，须由申请人本人签字方可有效。 8、评审结束后，所有递交材料均不退还单位和本人，请自行留存底稿。 9、请按照下列材料清单顺序准备申请材料： 顺序 1 2 材料内容 《2013 年度江苏政府留学奖学金申请表》 《单位意见表》 （若单位重点推荐请另附一页“单位重点推荐函”）① 3 两位专家推荐信（样式见表 P7） 4① 获奖证书复印件（不超过 5 页） 5① 国外单位邀请信复印件 6 身份证件复印件 7 职称证书、最高学历、学位证书复印件 外语 8① 9 10⑤ 水平 证明 外语专业毕业学历或学位证书复印件 近十年内曾在同一语种国家学习或工作一年以上证明材料复印件 两年以内 PETS5 考试成绩单复印件 参加其他类型外语水平考试成绩单复印件 若选重点学科、重点实验室等项，附批准文复印件 最近 5 年曾发表过的论文至多 2 篇 注：①重点推荐人员，单位意见表和单位重点推荐函上均需所在直辖市人事局（或教育局）、省厅局、 省级科研院所、高校的负责人签字并盖公章后方可视为重点推荐。 ①第 4 项“获奖证书复印件”应是申请人所获奖励中，级别最高、日期最新的奖励，同一部门（包括 隶属关系）或同一内容的奖励证书不得重复添附。 ①第 5 项材料若无，可不附。 ①第 8 项的外语水平证明材料附其中之一即可。曾出国学习或工作一年以上证明材料，由驻外使 （领）馆教育处（组）或所在单位人事部门出具。申请人员暂不具备合格外语条件者需提供相 当于英语 4 级水平的证书、成绩或证明材料（小语种只需单位证明）。 ⑤著作不得作为证明材料附上。 9