附件4：调查报告类申报书.doc

序号： 编码： 第八届大学生节能减排社会实践与科技竞 赛作品申报书 社会实践调查报告类 作品名称： 学校全称： 申报者代表： □ 研究生团队 □ 本科生团队 说 明 1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 2．申报者在填写申报作品情况时须完整填写 A、B、C 三类表格。 3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚。 4．序号、编码由第六届全国大学生节能减排社会实践与科技竞赛组 委会填写。 5．社会实践调查报告及所附的有关材料必须是中文，请以小四号宋 体、1.5 倍行距打印在 A4 纸上，附于申报书后，字数在 5000 字以内。 6．作品申报书须由一位具有高级专业技术职称的专家提供推荐意见。 7．作品申报书须按要求由各参赛高校竞赛组织协调机构统一寄送。 8.其他参赛事宜请向本校竞赛组织协调机构咨询。 A．作品作者团队情况申报 说明：1.必须由申报者本人按要求填写,信息填写必须完整无空白。 2.申报者代表必须是作者中第一作者，其它作者按作品作者依次 排列； 4.团队分为本科团队和研究生团队，其中有一位硕士或博士研究 生的团队视为研究生团队。 3.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。 申 姓名 性别 出生年月 报 学校 学院系所 者 学历 专业 代 学制 入学时间 表 作品名称 情 况 其 邮政编码 通讯地址 姓 名 移动电话 性别 年龄 学历 所在单位 他 作 者 情 况 指 姓名 导 性别 职称 通讯地址 者 情 工作单位 况 固定电话 邮政编码 移动电话 作品是否为研究生导师项目 研究生团队作品 □是 □否 认定 导师签字： 年 月 日 以上作者是否为 2014 年 7 月 1 日前正式注册在 校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国 籍专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。 □是 资 □否 （本科生学籍管理部门签名盖章）： 格 学校学籍管理部 认 门意见 年 月 日 定 □是 □否 （研究生学籍管理部门签名盖章）： 年 月 日 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动 成果。 学校教务处或 团委意见 □是 □否 负责人签名： 年 月 日 B．申报作品情况（社会实践调查类报告） 说明：1．必须由申报者本人填写； 2．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。 作品名称 作品摘要 （500 字以内） 作品的科学性、 先进性及独特之 处 （200 字以内） 原创性 声明 作品的实际应用 价值和现实指导 意义 （200 字以内） 社会调查资料来 源证明材料。 （可 附页） □走访 交谈 调查方式 □问卷 □现场采访 □人员介绍□个别 □亲临实践 □会议 □图片、照片 □书报刊物 □统计报 表 □影视资料 □文件 省（市） □集体组织 □自发□其它 县（区） 乡（镇） 姓名 电话 村（街） 主要调查单位及 单位 邮编 调查数量 调查单位 人次 学校管理部门推 荐意见 签字（盖章） 年 月 日 C.推荐者情况及对作品的说明 说明：1．由推荐者本人填写； 2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领 域的专家学者或专业技术人员（系、所或教研组集体推荐亦可）； 3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。 姓 名 性别 年龄 职称 工作单位 推荐者 情况 通讯地址 邮政编码 单位电话 住宅电话 （签字盖章） 推荐者所在 单位签章 年 请对申报者申报情况的 真实性做出阐述 请对作品的意义、技术 水平、适用范围及推广 前景做出您的评价 其它说明 月 日 D．竞赛组织委员会秘书处资格和形式审查意见 组委会秘书处资格审查意见 审查人（签名） 年 月 日 年 月 日 月 日 组委会秘书处形式审查意见 审查人（签名） 组委会秘书处审查结果 □ 合格 □ 不合格 负责人（签名） 年 E．竞赛专家委员会预审意见