4-1.送金依頼書兼告知書.pdf

送金依頼書兼告知書 APPLICATION FOR REMITTANCE & NOTICE 東 京 支 店 御中 銀行整理番号 REF.NO. 〒103-0027 東京都中央区日本橋１−３−５ 日本 橋三 洋グループビル TO BANK OF COMMUNICATIONS TOKYO BR. ● 太線枠内を活字体でご記入下さい 依頼日 年 月 日 送金通貨 □ ＪＰ ¥ □ US $ □ （ ） 送金金額 十億 億 千万 百万 十万 万 仕 向 銀 行 名 （英文） PAYING BANK / ACCOUNT BANK 收 款 银 行 □ 電 信 送 金 （T / T ） （漢字） □ 在日他行向送金 銀 行コード 受取人口座番号 A/C No. 收 款 账 SWIFT CODE 号 お受取人 PAYEE 收款人信息 氏 銀行代碼 名（英文／拼音） N A M E（漢字） 電話 ＴＥＬ 住所 国名 ADD. COUNTRY 当該法人の実質支配者・受益者 居住又は所在国（地域） 当該法人の実質支配者・受益者 ① ご依頼人 APPLICANT 汇款人信息 T EL：03-6822-9688（代表） FAX：03-3242-5383 千 百 十 一 氏 居住又は所在国（地域） ② 名（英文／拼音） N A M E（漢字） 電話 ＴＥＬ 住所 ADD. 送金目的 PURPOSE 要 （NECESSARY） 許可番号（LICENCE NO. 汇款目的 摘 要（Remarks） 送金目的が商品代金・仲介貿易の場合 〔FOR GOODS PAYMENT OR INTERMEDIARY TRADE/ 汇款目的为货款·中介贸易时〕 ） 船積地（PORT OF LOADING/装运港） 原産地（PLACE OF ORIGIN/原产地） 商品名（GOODS NAME/商品名） 「外国為替及び外国貿易法」 に基づく許可等（LICENCE） 口座番号 615 「 内 国 税の適 正な課 税の確 保を図るための国 外 送 金 等に係る調 書の提 出 等に関 する法 律 」に基 づき上 記の内 容を告 知します 。 裏面記載の外国送金取引規定に従い、上記送金を依頼します。 また、万一私/当社が貴行に依頼します外国送金取引について、相手国での事変・災害・政治経済事情 または関係銀行の事情、もしくは文書あるいは指図書の未着・紛失などにより損害などが発生した場 合には、私/当社の負担となることを十分承知のうえで貴行に依頼するものであることを確認します。 上記の送金は、現在当局の規制対象となっている以下の国とは一切関係がありません。 また、受取人である法人の実質的支配者（該当ある場合）と受益者（該当ある場合）が以下の特定国 ／地域とその他の制裁対象者リストに当該しないこと及びその他中国政府、日本政府、国連安全保障 理事会等により公表された制裁対象者リストに該当しないことを確認します。 規制対象国：イラン（伊朗） 北朝鮮：（ ）ロシア ベラルーシ 印 お届け印 FOR BANK USE ONLY 大口検印 送金手数料 COMMISSION 送金使用欄 検印 資金カバー 係印 印鑑署名照合 係印① 係印② 検印 係印 翌日処理 □ 確認日 〔特記事項〕 経由銀行・受取銀行で発生する手数料を 印 を付してください。 （口座引落または法人の場合） ご依頼人負担とされる場合は□欄に ご依頼人記名捺印又は署名（SIGNATURE） 銀 行 專 用 □ 口座引落（WITHDRAW FROM A/C） □現 金（CASH） □ みずほ銀行（MIZUHO BANK） □ そ の 他（OTHERS） ご依頼人負担（OUR） 資産凍結等制裁対象者リスト・ 特別顧客リストに該当なし イランと北朝鮮関連取引ではない 本人確認／ 【My No.提出】 取引時確認印 確認日： P・N・R 年 月 東北三省 検印 日 確認印： □本人確認実施 （CI NO. 【確認書類】 運転免許証・旅券・在留カード その他（ ） ） 1 ／ 4