上海医保账户意外伤害医疗保险.pdf

新华保险[2019]医疗保险 033 号 新华人寿保险股份有限公司 上海医保账户意外伤害医疗保险利益条款 请扫描以查询验证条款 第一条 合同构成 上海医保账户意外伤害医疗保险合同（以下简称“本合同” ）由保险单及所附上海医保 账户意外伤害医疗保险利益条款（以下简称“本合同利益条款” ） 、个人保险基本条款（以下 简称“本合同基本条款”） 、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请 书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。 第二条 投保范围 1.被保险人范围：除另有约定外，投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险且首次投 保（详见释义）或非续保时年龄为 16 周岁（详见释义） （含）至 65 周岁（含） 、身体健康、 符合新华人寿保险股份有限公司（以下简称“本公司” ）承保条件者可作为被保险人参加本 保险。 2.投保人范围：除另有约定外，本保险投保人为被保险人本人。 第三条 保险金额 本合同保险金额由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约 定的保险金额将在保险单上载明。 第四条 保险期间 本合同的保险期间为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始， 至期满日的二十四时终止。 第五条 保险责任 在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任： 1.意外伤害医疗保险金 在本合同保险期间内，若被保险人因遭受意外伤害（详见释义） ，而在上海市辖区内医 保定点公立医院普通部（不包括特需部、国际医疗部、特需病房、国际部病房、外宾病房、 VIP 病房、干部病房等，下同）进行门（急）诊治疗或住院（详见释义）治疗期间所发生 的符合上海市政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要（详见释义）的医疗费用（详见 释义） ，本公司按下述保险金计算方法计算并给付意外伤害医疗保险金： （1）申请保险金时已从公费医疗（详见释义）或基本医疗保险（详见释义）获得医疗 费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险 人从公费医疗、基本医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100％。 （2）申请保险金时未从公费医疗也未从基本医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付 的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额余额)×80％。 被保险人在保险期间内遭受意外伤害，至保险期间届满时，必要的治疗尚未结束的，本 公司继续承担给付保险金责任至治疗结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。 在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害进行治疗的，本公司均按规定给 付保险金，但一次或多次累计给付金额达到本合同保险金额时，对被保险人的保险责任终 止。 2.免赔额 本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予 赔偿的部分。被保险人通过公费医疗和基本医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣 免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。 除另有约定外，本合同的免赔额为100元。 20191 第1页 第六条 补偿原则 本公司在向受益人给付医疗保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围 内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途 径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的医疗保险金之和 超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保 险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同 在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费 用。 第七条 责任免除 被保险人因下列 1-15 项情形之一发生医疗费用的，或在 16-17 项期间之一遭受意外伤 害导致发生医疗费用的，本公司不承担保险责任： 1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 2.故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 3.非因意外伤害事故而发生的治疗； 4.醉酒（详见释义），斗殴（详见释义） ，主动吸食或注射毒品（详见释义） ； 5.因精神疾患（详见释义）导致的意外； 6.因医疗事故（详见释义） 、药物过敏、食物中毒、中暑导致的伤害； 7.在诊疗过程中因医疗事故原因造成的伤害； 8.未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（详见释义）的除外； 9.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 10.核爆炸、核辐射或核污染； 11.用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如 轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用； 12.体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩； 13.因保险事故遭受的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费损失； 14.在非本合同约定等级的医院诊疗而支出的治疗费用； 15.支出的医疗、医药费用中依法已由第三者赔偿或补偿的部分； 16.酒后驾驶（详见释义） ，无合法有效驾驶证驾驶（详见释义），或者驾驶无有效行驶 证（详见释义）的机动车（详见释义）期间； 17.从事潜水（详见释义） 、跳伞、攀岩（详见释义） 、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（详 见释义） 、摔跤、武术比赛（详见释义） 、特技表演（详见释义）、赛马、赛车等高风险活动 期间。 发生上述第1项情形导致被保险人身故的，本合同终止，本公司向被保险人继承人退还 保险单的未满期净保险费（详见释义）。 因上述第2-15项情形或在上述第16-17项期间被保险人身故的，本合同终止，本公司向 投保人退还保险单的未满期净保险费。 如已发生过保险金给付，本公司不退还保险单的未满期净保险费。 第八条 保险费的交纳 本合同的交费方式为一次交清，并在保险单上载明。 第九条 续保 本合同最高续保年龄为 75 周岁（含） 。被保险人年满 55 周岁（含）后，投保人存在未 续保本保险情形的，则最高续保年龄为 65 周岁（含） 。 投保人可以在首次投保时同意自动申请续保，也可以在当期保险期间届满前书面提出续 保申请。本公司有权对投保人的续保申请进行审核。经本公司同意续保，收取续保保险费并 签发保单的，续保成立并生效；如本公司不同意续保的，将书面通知投保人，本合同自保险 期间届满之日起效力终止。 续保时，本公司可能调整本合同的保险费费率，如果本公司调整保险费费率的，本公 司将提前通知投保人，经投保人同意后，按新的保险费费率标准收取续保保险费。 若本公司停止本保险的销售，将会及时通知投保人，本公司自停止销售时起不再接受续 20191 第2页 保申请。 第十条 保险金受益人 除本合同另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。 第十一条 保险金的申请 1.申请保险金时，由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）申请人及被保险人的有效身份证件（详见释义） ； （3）公安等有权部门出具的意外事故证明； （4）医院出具的诊断证明书原件及门急诊病历原件、出院小结或住院病历（加盖医院 病历专用章） 、医疗费用收据原件和费用明细清单； （5）被保险人以公费医疗、基本医疗保险参保人员身份接受治疗的，如上述单证中部 分医疗费用已由公费医疗、基本医疗保险支付，还须提供公费医疗、基本医疗保险经办机构 开具的医疗费用报销分割单原件或按公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明； （6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 2.如申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由其法定代理人代为办理保险 金申请。 3.如委托他人代为申请，应提供授权委托书及受托人的有效身份证件。 4.本公司认为有关证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供。 第十二条 意外伤害急救 意外伤害急救不受本合同约定的医院级别的限制（不含中国大陆以外的医疗机构） ，但 经急救病情稳定（详见释义）后，须转入卫生行政部门认定的上海市辖区内医保定点公立医 院治疗，否则，本公司对被保险人在非本合同约定级别医院的诊疗发生的医疗费用将不承 担保险责任。 第十三条 职业或工种变更 在本合同约定的保险责任有效期间内，若被保险人变更其职业或工种的，投保人或被保 险人应于职业或工种变更之日起 10 日内以书面形式通知本公司。被保险人变更后的职业或 工种，依照职业分类,其危险程度降低时，本公司于接到通知后，向投保人退还自通知之日 起应减收的相应保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，向投保人加收自通知 之日起应加收的相应保险费。但被保险人变更后的职业或者工种依照职业分类在拒保范围 内的，本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并按约定退还 保险单的未满期净保险费。 被保险人变更后的职业或者工种，依照职业分类其危险程度增加而未依前款约定通知 本公司而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。 但被保险人变更后的职业或者工种在本公司的拒保范围内的，本公司不负给付保险金的责 任，但按约定退还保险单的未满期净保险费。被保险人变更后的职业或者工种，依照职业分 类其危险程度降低而未依前款约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按保险事故发生当 时保险单所载保险金额给付保险金，可以退还自职业变更之日起应减收的相应保险费。 第十四条 年龄确定与错误处理 1.投保人和被保险人的年龄以周岁计算。 2.投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填 明，如发生错误按下列方式办理： （1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄 限制的，本公司有权在知道有解除事由之日起 30 日内解除本合同，并向投保人退还保险单 的未满期净保险费。 （2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的， 本公司有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险 费的比例支付。 20191 第3页 （3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的， 本公司会将多收的保险费退还给投保人。 （4）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使保险单的未满期净保险费与实际不符的， 本公司有权根据被保险人的实际年龄调整。 第十五条 投保人解除合同的手续及风险 1.本合同生效后，投保人可以书面通知要求解除本合同。本公司自本合同解除之日起 10 日内向投保人退还保险单的未满期净保险费。投保人解除合同可能会遭受一定损失。如 已发生保险金给付的，投保人不得要求解除本合同。 2.投保人要求解除本合同时，应填写合同解除申请书，并提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）投保人的有效身份证件。 自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同终止。 第十六条 附则 本合同利益条款与本合同基本条款不一致的，以本合同利益条款为准。 第十七条 释义 首次投保：投保人为被保险人在本公司第一次投保本保险。 周岁：以法定有效身份证件中记载的出生日期为计算基础。 意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致 的身体伤害，猝死不属于意外伤害。 猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生 的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。猝死的认定，如有公安机关、检察院、法院等司法机 关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。 住院：指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续， 但不包括住入急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复医院（病房） 、疗养院、挂床住院及 其他不合理的住院。挂床住院是指被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断相关的检 查和治疗，或 1 日内住院不满 24 小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。 合理且必要：指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件： 1.治疗疾病所必需的项目； 2.不超过安全、足量治疗原则的项目； 3.由医师开具的处方药或医嘱； 4.非试验性的、研究性的项目； 5.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。 对是否合理且必要由本公司根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核 定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 医疗费用：以上海市政府核准的收费标准为限，给付范围包括医生诊断费、处方费、手 术费、救护车费、住院费、药费、各类检查费、护理费、医疗用品费等在医院内支出的费用， 但不包含社保规定的自费费用和部分自费费用。 公费医疗：指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预 防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。 基本医疗保险：指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、 医疗救助等基本医疗保险保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。 醉酒：指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己 行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则 以上述法律文件、诊断书等为准。 斗殴：指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机 关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒） 、吗啡、大麻、 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生 开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 20191 第4页 精神疾患：指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认 知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病，以世界卫生组织颁 布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。 医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 非处方药：指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处 方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到 或超过道路交通法规规定的标准，或公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定 认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一： 1.没有取得驾驶资格； 2.驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； 3.持审验不合格的驾驶证驾驶； 4.持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。 无有效行驶证：指下列情形之一： 1.无机动车行驶证； 2.机动车被依法注销登记的； 3.未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 机动车：指以动力装置驱动或牵引，供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业 的轮式车辆。 潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 攀岩：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 探险：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意 使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林、携带特殊攀登 设备从事户外登山等活动。 武术比赛：是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术 及各种使用器械的对抗性比赛。 特技表演：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能活动。 未满期净保险费：除另有约定外，未满期净保险费＝保险费×（保险期间天数－本合同 已经过天数）÷保险期间天数×0.8，经过天数不足一日按一日计算。 有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定 可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。 病情稳定：指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危 险的情况。 20191 第5页 新华人寿保险股份有限公司 个人保险基本条款 第一条 合同成立与生效 投保人提出保险申请、新华人寿保险股份有限公司（以下简称“本公司”）同意承保，本合 同成立，合同成立日期在保险单上载明。 除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效， 本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效日即为保单生效日。 第二条 合同内容变更 投保人和本公司可以协商变更本合同的有关内容。变更本合同的，由本公司在保险单上批 注或附贴批单，或由投保人和本公司订立变更的书面协议。 第三条 合同终止 以下任何一种情况发生时，本合同终止： 1.在本合同有效期内解除本合同的； 2.本公司已经履行完毕保险责任的； 3.被保险人身故的； 4.本合同因条款所列其他情况而终止的。 第四条 身故保险金受益人的指定和变更 本合同包含身故保险责任的，投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人， 受益人为数人时，应确定受益顺序和受益份额，未确定受益份额的，各受益人按相等份额享有 受益权。 投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人，但须书面通知本公司，由本公司在保险单 上批注或附贴批单。 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定或变更受益 人。 投保人在指定和变更身故保险金受益人时，须经被保险人书面同意。为与投保人有劳动关 系的劳动者投保，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 被保险人身故后，有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中 华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： 1.没有指定受益人或受益人指定不明无法确定的； 2.受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的； 3.受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的。 被保险人和受益人在同一事件中身故，无法确定两者身故先后顺序的，推定受益人先于被 保险人身故。 受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧 失受益权。 第五条 保险事故通知 投保人、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司。 如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、 原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公 司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司 确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 第六条 保险金的给付 本公司在收到保险金给付申请书及本合同利益条款所列的保险金申请所需证明和资料后， 将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与被保 个人保险基本条款 第1页 险人或受益人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 本公司未及时履行前款规定义务的，将赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。 对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知 书，并说明理由。 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不 能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额 后，将支付相应的差额。 第七条 明确说明与如实告知 订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的 条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条 款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责 任条款不产生效力。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实 告知。 投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高 保险费率的，本公司有权解除本合同。 前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自本 合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险 金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险 责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解 除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保 险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 第八条 未成年人身故保险金限制 为未成年子女投保的，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机 构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。 第九条 年龄确定与错误处理 1.投保人和被保险人的年龄以周岁计算。 2.投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明， 如发生错误按下列方式办理： （1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限 制的，本公司有权在知道有解除事由之日起 30 日内解除本合同，并向投保人退还保险单的现 金价值，但自本合同成立之日起超过二年的除外。 （2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本 公司有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比 例支付。 （3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公 司会将多收的保险费退还给投保人。 3.投保人申报的被保险人年龄不真实，致使本公司给付的保险金与实际不符的，本公司将 根据被保险人的真实年龄调整。 第十条 联系方式变更 为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时 通知本公司。如投保人未通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联 系方式发送的有关通知，均视为已送达给投保人。 第十一条 失踪处理 被保险人在本合同保险期间内失踪，并经人民法院宣告死亡，本公司依据人民法院的宣告 个人保险基本条款 第2页 死亡判决及宣告死亡日，按本合同规定给付保险金。 如日后被保险人重新出现或确知其没有死亡，保险金领取人应将已领取的保险金于被保险 人重新出现或确知其没有死亡之日起 30 日内退还本公司，本合同的效力由投保人和本公司依法 协商处理。 第十二条 争议处理 本合同争议解决方式由当事人约定从下列二种方式中选择一种： 1.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选择的仲裁 委员会仲裁； 2.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。 个人保险基本条款 第3页