天津医科大学出国学习保留学籍审批表.doc

天津医科大学学生保留学籍审批表 姓名 学号 班级 专业 性别 出生日期 身份证号 所属年级 保留学籍时所属学期 - 申请保留学籍时间起迄 年 学期 自 年 月 日至 年 月 日 年 月 日返校报到，两周不办复学手续按照自动退学 申请原因： 申 请 保 留 学 籍 原 因 本人应于 处理，取消学籍。 本人签字： 年 月 院 系 学 生 部 门 意 见 教 务 处 意 见 日 家长签字： 年 月 日 （部门公章） 主管领导签章： 年 主管领导签章： 年 备 注 日 院 系 教 学 部 门 意 见 主管领导签章： 年 月 辅导员签字： 年 月 日 月 日 （部门公章） （教务处公章） 月 日