西安音乐学院本科生出国（境）交流学习申请表.docx

请双面打印 西安音乐学院本科生出国（境）交流学习申请表 项目名称: 项目类型: □联合培养 □学分交流 □假期研学 □语言提升 个人信息 姓名 性别 出生日期 姓名拼音 (护照英文名) 生源地 身份证号 学号 政治面貌 护照号 是否有 语言证书 □是 □否 粘贴 一寸 照片 是，请写明语言证书种类及语言成绩（雅思/托福含单项成绩） 年级专业 （大__） □1 学年□1.5 学年 □2 学年 所在院系 交流时间 □1 学期 申请高校 第一志愿学校： 学院： 专业： □愿意自费 （可不填） 第二志愿学校： 学院： 专业： □愿意自费 邮箱 交流时间 年月日-年月日 手机 QQ/微信 宿舍地址 交流学习计划 注：无需转换学分的，请填写“无”，表格不够的可自行延展 交流期间拟选修课程 选课计划 （根据我校本 科培养方案规 定交流期间计 划开课的课程， 到申请学校网 站查询交流期 间开出的可转 移学分的课程。 最终的学分认 定以学生返校 后申请学分转 换认定时的教 学计划为准） 课程名称（中英文） 拟申请转移我校培养方案课程 课程 代码 学分 课程名称 课程性质 学分 现就读院系意见： 院系意见 （是否同意该 生交流期间拟 选修课程转移 至我校培养方 案中相应课程 及学分） 对学生思 想品德、 总体表现 的评价 分管教学领导签名(公章): 年 月 日 院系领导签名(公章): 年 月 日 请双面打印 教务处意见： 国际合作与交流处意见： 签名(公章): 签名(公章): 教务处 （是否同意该 生选课计划及 学分转移方案） 申请理由及 需要说明的个 人情况 年 月 日 年 月 日 学分绩点，GPA 平均分,班级排名,年级排名，参加排名人数； （曾参加过我校其他出国（境）交流项目情况、其它符合要求的内容单独写出；奖惩情况需附相关 证书复印件或证明材料） 申请人签名并确认以上情况属实： 年 月 日 家庭情况 父母情况 姓名 工作单位 职 务 手 机 邮箱 父亲 母亲 家庭住址 本人清楚所参加项目的有关要求，承诺获得我校项目推荐资格后，除非不可抗力，不无故退出 项目。如因个人原因退出，需承担参与项目已产生的相关费用、责任及后果。 本人承诺交流学习期间主动与西安音乐学院（国际合作与交流处、专业所在院系）保持联系。 交流学习期满按期返校并到专业所在院系及国际处报到，提交《出国（境）学习心得》等相关材料。 如未经批准或交流期满后逾期不归，同意按自动退学处理。 本人声明 本人承诺遵守交流国家（地区）法律和交流学校的规章制度，遵守学校纪律，不做有损国家和 学校尊严的事情。 本人承诺在交流学习期间注意人身安全，并采取主动措施加以保障，包括自行购买人身安全保 险、医疗保险等。如遇重大自然灾害或当地其他突发事件、以及因个人原因造成的各类事故，与西 安音乐学院无关。 申请人签名：（手写）日期： 备注 请将电子版申请表填写完整后双面打印并手写签名，由所在院系分管教学领导及院系党委书记签名盖章。 （注意勿忘盖章！）最后交至西安音乐学院国际合作与交流处（5 号教学楼 2 楼国际合作与交流处办公 室）。 填表日期: 年 月 日