2.西安音乐学院研究生出国（境）交流学习申请表.docx

请双面打印 西安音乐学院研究生出国（境）交流学习申请表 项目名称: 项目类型: □联合培养 □学分交流 □假期研学 □语言提升 个人信息 姓名 性别 出生日期 姓名拼音 (护照英文名) 生源地 身份证号 学号 政治面貌 护照号 是否有 语言证书 □是 □否 粘贴 一寸 照片 是，请写明语言证书种类及语言成绩（雅思/托福含单项成绩） 年级专业 （研__） □1 学年□1.5 学年 □2 学年 所在院系 交流时间 □1 学期 申请高校 第一志愿学校： 学院： 专业： □愿意自费 （可不填） 第二志愿学校： 学院： 专业： □愿意自费 邮箱 交流时间 年月日-年月日 手机 QQ/微信 宿舍地址 交流学习计划 注：无需转换学分的，请填写“无”，表格不够的可自行延展 交流期间拟选修课程 选课计划 （根据我校本 科培养方案规 定交流期间计 划开课的课程， 到申请学校网 站查询交流期 间开出的可转 移学分的课程。 最终的学分认 定以学生返校 后申请学分转 换认定时的教 学计划为准） 拟申请转移我校培养方案课程 课程名称（中英文） 学分 导师意见 年 月 日 课程 代码 研究生部意见 （是否同意该 生交流期间拟 选修课程转移 至我校培养方 案中相应课程 及学分） 课程名称 课程性质 学分 领导签名(公章): 年 月 日 请双面打印 国际合作与交流处意见： 国际合作 与交流处 意见 签名(公章): 年 申请理由及 需要说明的个 人情况 月 日 学分绩点，GPA 平均分,班级排名,年级排名，参加排名人数； （曾参加过我校其他出国（境）交流项目情况、其它符合要求的内容单独写出；奖惩情况需附相关 证书复印件或证明材料） 申请人签名并确认以上情况属实： 年 月 日 家庭情况 父母情况 姓名 工作单位 职 务 手 机 邮箱 父亲 母亲 家庭住址 本人清楚所参加项目的有关要求，承诺获得我校项目推荐资格后，除非不可抗力，不无故退出 项目。如因个人原因退出，需承担参与项目已产生的相关费用、责任及后果。 本人承诺交流学习期间主动与西安音乐学院（国际合作与交流处、研究生部）保持联系。交流 学习期满按期返校并到研究生部及国际处报到，提交《出国（境）学习心得》等相关材料。如未经 批准或交流期满后逾期不归，同意按自动退学处理。 本人声明 本人承诺遵守交流国家（地区）法律和交流学校的规章制度，遵守学校纪律，不做有损国家和 学校尊严的事情。 本人承诺在交流学习期间注意人身安全，并采取主动措施加以保障，包括自行购买人身安全保 险、医疗保险等。如遇重大自然灾害或当地其他突发事件、以及因个人原因造成的各类事故，与西 安音乐学院无关。 申请人签名：（手写）日期： 备注 请将电子版申请表填写完整后双面打印并手写签名，由研究生部分管教学领导及部党委书记签名盖章。 （注意勿忘盖章！）最后交至西安音乐学院国际合作与交流处（5 号教学楼 2 楼 205 办公室）。 填表日期: 年 月 日