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附件4:家庭经济困难学生认定申请表(2020年).doc

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家庭经济困难学生认定申请表 学校: 基 本 情 况 家庭通 讯信息 院系: 专业: 姓 名 年级: 性 别 出生年月 身份证 家庭 号 人口 码 班级: 籍 贯 手机号码 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家长手机号码 与学生 关系 工作(学习)单位 职业 年收入 (元) 健康状况 家 庭 成 员 情 况 建档立卡贫困家庭学生:是□否□(当地扶贫办认定); 低保家庭学生:是□否□,特困供养学生:是□否□,孤残学生:是□否□;领取生活困难补助金对象及其子 女:是□否□,低收入家庭学生:是□否□,(北京市民政部门认定); 特殊群 体类型 低收入农户学生:是□否□(北京市农业农村部门认定);享受定期抚恤补助的优抚对象及其子女:是□否□, 烈士子女:是□否□; 因公牺牲民警子女:是□否□; 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是□否□; 家庭经济困难重疾学生及重疾人子女:是□否□,家庭经济困难遭遇重大变故对象子女:是□否□。 家庭人均年收入 元。 在校就读的所有家庭成员年学习和生活基本支出 日常消费) 影响家 庭经济 状况有 关信息 家庭遭受自然灾害情况: 元。(包括学费、住宿费、伙食费、教辅材料费、 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业情况: 。 家庭欠债情况: 。 家庭各类受助情况: 。 其他情况: 。 承诺内容(手写,如下): 个 人 承 诺 学生本人(或 监护人)签字 注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。” 4.特殊群体类型可多选,其中领取生活困难补助金和低收入家庭特指北京市民政部门认定、低收入农户特 指北京市农业农村部门认定。

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