巢湖学院学生国（境）外交流申请表.doc

巢湖学院学生国（境）外交流 申请表 姓名 汉语拼音 性别 民族 出生日期 出生地 学号 健康状况 政治面貌 2 寸彩色近照 所在学院、年级及专业 拟赴国家（地区）院校、交流项目 平均绩点（GPA） 是否有护照或通行证 不及格科目门数 证件号 签发地 有效期 考试种类 成绩 考试时间 外语水平：(证书复印件附后) 语种 自我鉴定： 获奖情况： 本人主要简历（初中至今） 时间 就读学校 详细家庭地址： 家庭电话 备注 本人手机 电子信箱 父亲姓名 手机 工作地点 母亲姓名 单位电话 从事行业 手机 工作地点 单位电话 从事行业 是否有直系亲属居住境外 本人保证以上所填内容属实；保证在境外期间遵守所在国或地区的法律、不做有损国家、 民族和学校利益的事；保证在出境外交流期限结束后按期返校，否则本人承担相应责任。 申请人签字： 日期： 辅导员意见：（学校为优秀在校生提供出国境交流留学机会，申请完全自愿，请辅导员与家长 联系以确认家长是否知晓并同意该生出国、出境） 辅导员签字： 日期： 所在学院意见： 负责人签字： 日期： （公章） 学生工作部意见： 负责人签字： 日期： （公章） 教务处意见： 负责人签字： 日期： （公章） 国际交流与继续教育学院(外事办公室)意见： 负责人签字： 日期： （公章） （本表双面打印，一式四份，所在学院、学生工作部、教务处、国际交流与继续教育学院各留存一份）