附件5：建筑材料科学技术奖科技进步类申报书.doc

附件 5 中国建筑材料联合会·中国硅酸盐学会 建筑材料科学技术奖科技进步类申报书 （ 年度 ） 一、项目基本情况 专业评审组： 项目名称 编号： 中 文 英 文 主要完成人 主要完成单位 成果应用的国 A B C D E F G H IJKLMNOP 民经济行业 推荐单位 （盖章） 主题词 学科分类 名称 1 代码 2 代码 3 代码 任务来源 （注明具体 计划、基金 名称和编号） A、 国家计划 B、部委计划 C、省、市、自治区计划 D、基金资助 E、国际合作 F、其他单位委托 G、自选 H、非职务 I、其它 授权发明专利 （项） 项目起止时间 授权的其他 知识产权（项） 起始： 年 月 日 1 完成： 年 月 日 二、项 目 简 介 项目所属科学技术领域、主要科技内容、技术经济指标、促进行业科技进步作用及应用推广情况 (限 800 个汉字) 2 三、主要科技创新 (限 1200 个汉字) 3 四、项目详细内容 1.立项背景 (限 800 个汉字) 4 2.详细技术内容 （1）科学技术内容 （2）与当前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较 （3）应用情况 （4）知识产权授权情况 5 (纸面不敷，可另增页) 3.经济效益(社会公益项目可以不填此栏) 单位：万元人民币 项目总投资额 年 份 累 计 回收期（年） 新增利润 新增税收 各栏目的计算依据： 4.社会效益 6 创收外汇（美元） 节支总额 五、第三方评价和推广应用情况 （限2 页） 1．第三方评价 2．推广、应用情况 7 六、发表论文、专著与引用情况 年份 题目或书名 作者 出版单位 引用情况 七、主要知识产权证明目录 授权项目名称 知识产权类别 国（区）别 8 申 请 号 授 权 号 八、主要完成人情况表 第 完成人 出 生 地 姓名 性别 省（自治区、市） 市（县） 工作单位 出生日期 民族 年 月 党派 位 联系电话 通讯地址及 邮政编码 住宅电话 （含手机） 家庭住址 电子信箱 毕业学校 文化程度 学 职务、职称 专业、专长 毕业时间 曾获奖励情况（项目名称、 获奖时间） 参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月 对 本 项 目 技 术 创 造 性 贡 献 本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对 推荐材料的真实性负责。 声 明 本人签名： 年 9 月 日 九、主要完成单位情况表 单位名称 第 完成单位 单位性质 A 研究院所 B 学校 C 社会团体 D 事业单位 E 国有企业 F 民营企业 G 其他 联系人 联系电话 （含手机） 传 电子信箱 真 通讯地址 及邮政编码 对 本 项 目 技 术 创 新 和 主 要 应 用 的 情 况 单位盖章 年 10 月 日 十、推荐单位意见 推荐单位(盖章)： 年 月 日 11 十一、主要附件 1. 主要应用证明 2. 技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件 3. 知识产权证明 4. 其他证明 12