附件2 中医、中西医结合科研课题申请书.docx

附件 2 申 报 A：重点项目 项 目 B：一般项目 类别 C：青年项目 申 报 范 围 ①立项资助 ①立项不资助 项 目 编 号 天津市卫生健康委、天津市中医药管理局 中医、中西医结合科研课题申请书 课题名称： 申请单位： 课题负责人： 联系电话： 合作单位： 协作单位： - 1 - 填写说明： 1.课题申报范围请按照招标指南中的代码填写， 不得重复填写。 2.课题名称不超过 25 个汉字，英文每两个字母算一个汉字。 3.申请单位应与课题第一申请人所在单位一致，如有特殊情况 请说明情况。 4.合作单位一般为共同分享课题研究成果等知识产权的相关 单位，需附合作协议，明确知识产权归属及任务分工。协作单位 若不涉及知识产权归属问题，可以不附协议。 5.依托平台指国家部委、省级行政部门设立的研究中心、研究 基地、重点实验室、研究室、重点学科、重点专科（专病）等。 6. 研究工作起止时间统一填写 2021 年 10 月至 2023 年 09 月。 7.第二项课题组成员情况表每位成员均需要填写，页码顺延。 主要工作经历按时间顺序填写，需写明参加工作时间、工作单位、 科室、职务职称。 8.表格内容采用宋体四号字，单倍行距。 9.本申请书需双面打印，附件双面复印。 - 2 - 一、 基本情况 课题名称 □重点项目 类 别 □一般资助项目 □一般自筹项目 □青年项目 依托平台名称 及设立部门或机构 实验室名称及等级 学科分类 研究工作起止时间 2021 年 10 月至 2023 年 09 月 实验动物 □普通级 □清洁 动物设施 □普通级 □清洁 情况 级 □SPF 级 情况 级 □SPF 级 □论文 □著作 □标准 指南 □新技术 □新疗法 预期研究成果 □新治疗方案 □中药新药前期研究□新设备 □其他 研究人员 序 出生 职 课题 姓名 学历 所在单位 签名 号 年月 称 分工 1 2 3 4 5 6 … 序号 单位性质 1 承担单位 2 合作单位 …… …… 单位名称 联系电话 - 3 - 二、课题组成员情况表 课题第一申请人 姓名 所承担的任务 主要工作简历： 性别 职务 联系电话 1.正在承担的其他科研项目：（ 请列明任务来源、课题名称、研究起止年 月、本人在该课题中承担的任务和分工） 2.以第一作者发表论文/论著情况 3.学术奖励情况（请注明级别、研究题目、编号、名次） 4.已经研究开发上市的药物、获得专利情况 第 申请人 姓名 所承担的任务 主要工作简历： 性别 职务 联系电话 1.正在承担的其他科研项目：（ 请列明任务来源、课题名称、研究起止年 月、本人在该课题中承担的任务和分工） 2.以第一作者发表论文/论著情况 3.学术奖励情况（请注明级别、研究题目、编号、名次） 4.已经研究开发上市的药物、获得专利情况 （每个申请人均需要填写） - 4 - 三、立题依据 1.国内外研究现状与发展趋势 2.拟解决的重点问题 3.应用前景 （限 3000 字） 四、研究内容摘要 1、研究目标（限 300 字） 2、研究内容（限 500 字） ） 3、拟解决的关键问题（限 300 字） 五、研究方案 （需明确详细的研究技术方法、临床研究需明确病例来源及病例数估算依据、纳排标准、详细的干 预方法及方案，采用的统计学方法并画出详细的技术路线图） （页面不敷，可加页。） - 5 - 六、实施计划、考核指标 时 间 安 排 研 究 内 容 （ 分 期 目 标 ） 2021 年 10 月 至 2022 年3月 考 核 指 标 2022 年 4 月 至 2022 年 9 月 2022 年 10 月 至 2023 年3月 2023 年 4 月 至 2023 年 9 月 预 期 成 果 - 6 - （研究结果、论文、专利、培养研究生等） 经 费 预 算 七、经费预算分类细目（单位：万元） 科 目 金 额 测 算 说 明 （一）直接费用 1.设备费 2.材料费 3.测试化验加 工费 4.燃料动力费 5.差旅会议国 际合作与交流 费 6.档案出版文 献信息传播知 识产权事务费 7.劳务费 8.专家咨询费 9.其他费用（须 注明具体项目） （二）间接费用 10.其中绩效支 出 合计 - 7 - 八、保证与审核 课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的 材料是真实的、没有虚假、如获资助，我们将以科学态度，严肃 认真开展工作，保证研究工作时间，履行合同义务，按时报送有 关材料。 课题第一申请人：（签字） 年 月 日 申请课题牵头单位审核意见（就是否同意申请，提出明确意见， 并对申请者学风做出评价） 本单位保证本课题获得资助后做到： 1、严格遵守科研基金使用及管理的有关规定； 2、提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的 支持； 3、督促本单位科管部门及课题组及时报送有关材料； 4、申报资助项目愿意另外匹配与资助额等额或以上的研究经费。 单位（公章） 年 月 日 九、申请单位学术委员会意见 - 8 - （对申请书的真实性、科学性及可行性等签署意见） 学术委员会成员 姓名 职称 专业 签字 十、市卫生健康委意见 参照专家组的评审意见，经研究决定，同意将此课题设立 为 2021 年度天津市卫生健康委（天津市中医药管理局）中医中 西医结合课题。 同意给予 万元的研究经费资助。 天津市卫生健康委（盖章） 年 月 日 - 9 -