安全生产“百项”先进适用技术申报书.doc

附件 1 安全生产“百项”先进适用技术申报书 （封面页及填写说明不提交） 国家安全生产监督管理总局 二○一一年 1 《安全生产“百项”先进适用技术申报书》填写说明 申报书是安全生产先进适用技术遴选的基本文件和主要依据，申报单位应严格按规定的 格式、内容及所列标题如实填写。 “一、基本情况，二、主要证明目录，三、主要内容，四、 附件”每部分另起页填写，正文内容字体应不小于 5 号字，采用 A4 纸打印，申报书及附件 等材料装订成册。 一、基本情况 1．“项目编号”和“专业组别”由遴选工作办公室填写。 2．“科技成果所属行业（领域） ”：只能选择其中一项，多选无效。 3. 计划(基金)名称和编号指该技术依托国家或省部级科技计划项目（课题）的名称和编号。 4.“申报单位”：填写单位全称，加盖印章，并填写单位相关联系信息。 5．“申报单位声明”：申报单位对申报材料的真实性、与其他组织或个人没有知识产权纠纷 等作出声明，对其负责，加盖印章。 6.“推荐部门意见”：由推荐单位填写，写明推荐理由和结论性意见，加盖印章。 二、主要证明目录 1．技术评价证明：指该技术依托国家或省部级科技项目的技术鉴定证书、验收（结题）报 告、科技成果评估报告、科技成果登记证书等。各计划项目、基金项目须在附件中提供相应 的技术证明材料复印件。 2．获奖情况：应填写安全生产技术成果获得各级别科技奖励情况，并在附件中提交获奖证 书复印件。 3．知识产权：包括安全生产技术成果已授权的发明专利权、实用新型专利权、计算机软件 著作权、集成电路布图设计权等，并在附件中提交相应材料复印件。 4．技术标准：指该技术转化为相关技术标准，应依次列出标准名称、类别（国际标准、国 家标准、行业标准、企业标准）、标准号或备案号，并在附件中提交相应材料的封面页复印 件。 5．检测报告：由国家相关部门认可资质的检测机构出具的技术检测报告，应列出检测机构 名称、被检技术名称、证书编号等，并在附件中提交相应材料复印件。 6．应用证明：格式详见附件，加盖应用单位印章，作为附件提交。 7．其他证明材料：主要包括公开发表的论文、论著，以及其他证明材料等。 三、主要内容 此项为遴选先进适用技术的主要依据，按栏目内提要逐一如实扼要说明，列出数据支持、 计算依据及论证结果，每个要点需标明相关证明材料序号。 （一）主要研究内容及技术水平包括： 1． 技术简介：主要研究内容、研究方法、解决的主要问题、取得的成果等。 2． 成熟度：技术的可靠性、稳定性、兼容性、可扩展性，自身纠错能力等（每个要点需标 明证明材料序号） 。 3． 创新性：创新点（每个创新点需标明证明材料序号） 、创新方式（自主、集成、组合） 、 创新程度等。 （二）产业化前景及对安全生产的贡献包括： 1． 产业化前景：适用范围（地区、行业、流程或工艺等）、技术转化能力或实际应用的阶 段（规模生产、示范应用、具备生产条件或实验室试验，需提供应用证明作为证明材 料） 。 2． 本质安全贡献：陈述或列举实验数据，说明对生产流程中人、物、设备、工艺等危害因 素的控制程度（消除、减缓、防护或隔离，需标明目录中支持该要点所对应的证明材料 序号）。 3． 事故防范贡献：陈述或列举实验数据，说明该技术对于事故防范所起的作用（列出原理 或数据计算依据）： （1）监测预警（如监控准确性、定位能力、预警报警反应能力等）； （2）隐患排查治理（如隐患识别准确率、隐患分级分类准确性、隐患治理方案有效性等）； （3）应急救援过程（如应急反应及时性、人员搜救准确性、抢险救援效率等） ； （4）个人防护及其他（如防护技术或材料有效性等）。 四、附件目录 指“二、主要证明材料目录”中所列证明材料，按填写顺序列出名称清单及页码，按顺 序装订。 五、其他 请各单位将《申报书》等申报材料（含电子版，电子邮箱：kyc@chinasafety.ac.cn） 一式三份寄送至中国安全生产科学研究院（直属事业单位可直接寄送） 。 邮寄地址：北京市朝阳区北苑路 32 号甲 1 号楼 1110 房间 联系人：张英喆，阎露璐 电话：010-84911171 3 邮编：100012 传真：010-84911299 安全生产“百项”先进适用技术申报书 一、 基本情况 项目编号（由遴选工作办公室填写）： 专业组别（由遴选工作办公室填写）： 技术名称 煤矿 □ 非煤矿山 □ 危险化学品 □ 烟花爆竹 □ 职业健康 □ 应急救援 □ 所属行业领域 综合及其他 □ 国家计划 □ 部委计划 □ 省、市、自治区计划 □ 基金资助 □ 企业自行研发 □ 国 技术来源 际合作 □ 计划(基金)名 称和编号 项目起止时间 年 月 日 至 年 月 日 通讯地址 邮编 完成单位 联系人 电话 （印章） 传真 邮箱 本单位如实提供了申报安全生产先进适用技术规定的相关资料，且不存在任何违反 相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿承担相关责任。 申报单位 单位（印章） 声明 年 月 日 推荐单位 单位（印章） 意见 年 技术资料可否 可 □ 否□ 公布 1 月 日 二、主要证明目录 （一）技术评价证明 序号 被评价项目/技术名称 组织评价单位 评价形式 评价水平 评价时间 奖励名称 奖励等级 奖励时间 国（区）别 授权时间 1 2 （二）获奖情况 序号 授奖部门 1 2 （三）知识产权目录 序号 获得专利项目/技术名称 授权号 类别 1 2 （四）技术标准目录 序号 标准名称 发布单位类别 标准号/备案号 发布时间 1 2 （五）检测报告目录 序号 被检测技术名称 检测机构 证书编号 检测时间 1 2 （六）应用证明目录 序号 应用技术名称 应用单位 1 2 （七）其他证明材料 1 2 2 应用时间 三、主要内容 （一）主要研究内容及技术水平（限 1600 字） 1．技术简介：主要研究内容、研究方法、解决的主要问题、取得的主要成果等。 2．成熟度：技术的可靠性、稳定性、兼容性、可扩展性，自身纠错能力等（每个要点需填写证明目 录中对应证明材料的序号） 。 3．创新性：创新点（每个创新点需提供证明目录中的对应证明材料序号）、创新方式（自主、集成、 组合）、创新程度等。 （二）产业化前景及对安全生产的贡献（限 1600 字） 1． 产业化前景：适用范围（地区、行业、流程或工艺等）、技术转化能力或实际应用的阶段（规模 生产、示范应用、具备生产条件或实验室试验，需提供应用证明作为证明材料） 。 2．本质安全贡献：陈述或列举实验数据，说明对生产流程中人、物、设备、工艺等危害因素的控制 遏制程度（消除、减缓、防护或隔离，需填写证明目录中对应证明材料的序号） 。 3．防范事故贡献：陈述或列举实验数据，说明该技术所起作用（列出原理或数据计算依据）： （1）事故预防和监测（如监控准确性、定位能力、预警报警反应能力等）； （2）隐患排查和治理（如隐患识别准确率、隐患分级分类准确性、隐患治理方案有效性等） ； （3）应急救援过程（如应急反应及时性、人员搜救准确性、抢险救援效率等） ； （4）个人防护及其他（如防护技术或材料的有效性等） 。 3 技术应用证明 应用技术名称 应 用 单 位 应用单位联系人 联系电话 应用起始时间 （技术的具体应用情况以及取得的安全效益、社会（环境、生态）效益和经济效 益） 应 用 情 况 我单位保证提供的上述应用情况真实无误。如有不符，愿承担相关责任。 声 明 单位印章： 年 4 月 日 5