西安市独生子女家庭和农村双女户家庭综合保险实施方案.doc

西安市独生子女家庭和农村双女户家庭综合保险实施方案 为认真贯彻落实党的十八大提出的“坚持计划生育的基本国 策，提高出生人口素质，逐步完善政策，促进人口长期均衡发展” 的新要求，进一步建立和完善人口和计划生育利益导向机制，提 高我市计划生育家庭的保障水平和抵御风险能力，特制定本实施 方案。 一、参保范围 （一）符合计划生育政策持本市户籍的独生子女及农村双女 户子女及其父母（监护人）均可参保。 （二）0-16 周岁独生子女及农村双女户子女为第一被保险 人，其父母（监护人）为第二被保险人。 （三）保险期间为一年，子女与父母（监护人）同时参保， 同时退保；双女户子女第一女孩退出后，第二个女孩与父母（监 护人）仍可继续参保。子女在本保险年度 1 月 1 日前已满 16 周 岁的，该家庭不再参保。 二、保障责任 （一）第一被保险人：意外身故、疾病身故、重大疾病、意 外伤残、意外伤害医疗费、疾病住院医疗费。 （二）第二被保险人：意外身故、疾病身故、重大疾病、意 外伤害医疗费、疾病住院医疗费。 三、保险方案 （一）第一被保险人。1.意外身故或疾病身故，身故保险金 额 50000 元，赔付比例 100%（出生 28 日以上，等待期 30 日， 意外身故无等待期）。2.意外伤害医疗费，保险金额为 18000 元， 赔付比例 90%（包括门诊、住院）。3.意外伤残，保险金额为 50000 元，赔偿比例 100%（等待期 30 日）。4.疾病住院医疗费， 保险金额为 20000 元，赔付比例 70%（等待期 30 日）。5.重大 疾病，保险金额为 10000 元，赔付比例 100%（等待期 30 日）。 （二）第一被保险人理赔约定。1.以实名制原则。当第一被 保险人发生保险事故时，当事人办理理赔手续时必须出示第一被 保险人的有效身份证明，并填写真实姓名。2.第一被保险人因意 外、疾病住院产生的医疗费用须先经农村新型合作医疗及城镇居 民（城镇职工）基本医疗保险、大病医疗保险报销，合规医疗费 未报销的个人承担部分，按照上述保险方案给予赔付。3.未参加 城镇居民基本医疗保险的第一被保险人，参保当年按参加城镇居 民基本医疗保险对待。4.等待期内因疾病身故，不予赔付，其他 人保险责任继续有效。5.续保无等待期。 （三）第二被保险人。1.意外身故或疾病身故，保险金额 为 50000 元，赔付比例 100%（等待期 30 日，意外身故无等待 期）。2.意外伤害医疗费，保险金额为 10000 元，赔付比例 90% （包括门诊、住院）。3.疾病住院医疗费，保险金额为 10000 元， 赔付比例 70%（等待期 30 日）。4.重大疾病，保险金额为 10000 元，赔付比例 100%（等待期 30 日）。 （四）第二被保险人理赔约定。1.第二被保险人因意外、疾 病住院产生的医疗费用须先经农村新型合作医疗或城镇居民（城 镇职工）基本医疗保险、大病医疗保险报销，合规医疗费中未报 销的个人承担部分，按照上述保险方案给予赔付。2.未参加城镇 居民基本医疗保险的第二被保险人，参保当年按参加城镇居民基 本医疗保险对待。3.在等待期内，疾病身故赔付比例为个人保额 的 10%。4.续保无等待期。 四、理赔程序 （一）中标保险公司指派团险服务专员每周两次前往各 区（县）计生协上门收取案件理赔资料（就诊的医疗资料，就医 发票，个人身份的证明、用于转入理赔款的存折复印件）；团险 服务专员完成相关的各类服务工作；回答相关专业的咨询。 （二）若有案件发生，参保家庭或各级计生协须在 5 日 内通知保险公司。团险服务专员须在第一时间提供专业服务，一 次性告知参保家庭理赔资料名目，积极帮助被保险人做好理赔有 关事宜。 （三）中标保险公司县域机构要采取就近、方便、快捷 方式，建立绿色理赔通道，按照指定工作日完成理赔工作。 （四）针对特殊案例，在案发 10 日内向保险公司报案， 保险公司将在两年内保留被保险人的索赔权。 五、资金来源 计生家庭综合保险按照政府采购中标价确定。2014 年政 府采购价为每个家庭合计参保费用 45 元，其中，每个家庭承担 参保费用 10 元，其余 35 元由财政承担。财政承担比例如下：市 财政对新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区、阎 良区按 4：6 的比例分担；市财政对临潼区、长安区、户县、周 至县、高陵县、蓝田县、沣东新城按 6：4 的比例分担；高新区 按照方案要求，经费自筹。 六、组织实施 按照计生群众自愿参保原则，由区（县）人口计生局、计 生协会同财政部门组织实施，并实行市级备案。 （一）乡镇（街道）、村（社区）计生协指定专人负责 登记、统计、汇总、审核参保家庭和人员信息，收缴辖区内参保 家庭每户 10 元参保费用。 （二）区（县）计生协负责统计、审核所属街道（乡镇） 参保家庭数据和收缴家庭承担的保费，报市计生协备案。协调解 决辖区内计生参保家庭理赔等相关事宜。区县人口计生局会同本 级财政部门对辖区内计生家庭参保数据进行审核确认，并根据实 际参保家庭数据申请市级补助资金，筹集本级配套补助资金，将 市、区（县）两级配套补助资金和参保家庭保费一并转入中标保 险分公司。 （三）市计生协根据政府采购有关规定，与中标保险公 司签订实施细则，出具保险授权书，委托区（县）计生协组织实 施，并负责计生家庭综合保险参保数据备案工作，协调解决赔付 相关事宜。 （四）市人口计生委会同财政部门审核确认计生家庭参 保数据，按照各区（县）计生家庭实际参保户数，向各区（县） 划拨市级补助资金。 七、具体要求 （一）高度重视。各区（县）党委、政府要将此工作列 入年度目标责任考核，并严格按照方案要求抓好落实。 （二）强化宣传。各级计生协组织要采取多种形式广泛 宣传参保范围、参保内容、资金来源、参保约定、参保理赔程序， 确保家喻户晓，人人皆知，使符合条件的计生家庭应保尽保。 （三）强化资金管理。各区（县）要确保参保配套补助 资金及时足额到位，强化资金全程监督、管理，防止挤占、挪用， 做到专款专用。 （四）及时反馈情况。一要及时通报和妥善解决工作中 出现的问题，特别要重视解决赔付过程中存在的问题，确保群众 利益不受损害；二是区（县）计生协每季度要向市计生协上报投 保人份、保费累计数、理赔金额及理赔人数。报表一式两份，经 市计生协审核后，市、区（县）各执一份存档。 八、实施期限 本实施方案暂定一年。