在职异地工作人员情况登记表.xls

甘肃省省直医疗保险参保单位在职 异地工作人员情况登记表 姓 名 性别 出生年月 籍 职务（职称 ） 工作单位 医保证编 码 身份证号码 医疗照顾类 别 异地工作地 址 邮政编码 异地工作时 间 异地选定 医院 贯 联系电话（手机） 1 医院等级 2 医院等级 当地医疗 保险管理 机构审核 意见 （盖章） 年 日 月 所在单位 审核意见 （盖章） 年 日 月 省社会保险 经办机构 审核意见 （盖章） 年 备注：此表一式三份，省社会保险经办机构一份，所在单位及本人各一份。 日 办 理 须 知 月 异地工作办理 办理异地工作的参保人员需提供以下材料： 一、异地工作人员情况登记表一式三份（省社会保险 经办机构一份，所在单位及本人各一份），要求书写工整 、信息准确、印章齐备。 二、本人《医疗保险证》。 入 院 备 案 异地工作人员须在本人选定的定点医疗机构就医，并 须在异地住院后5天之内办理备案手续。 备案时由参保人员所在单位出具介绍信，介绍信中注 明患者姓名、医保证编码、身份证号码、人员类别、异地 就医原因、所患疾病、住院时间、所住医院名称及科室、 床位号、护士办公室电话、主治医生等信息。 已经出院或经查无法核对患者住院情况的不予受理。 异地就医费用报销 异地就医人员出院后1个月内持以下资料到省社保局 医疗保险基金处核报住院医疗费用： 一、单位介绍信。 二、本人《医疗保险证》原件和复印件。 三、住院病历复印件（包括病历首页、住院记录、病 程记录、医嘱、检查单、出院小结）。 四、医药费清单原件。 五、住院发票原件。