附件1领导干部廉政档案个人填报表.docx

附件 1 领导干部廉政档案个人填报表 填 报 人： 单 （签名） 位： 填报日期： 年 月 中共徐州市纪律检查委员会 徐州市监察委员会 2021 年 12 月制 日 填 表 须 知 1．填报廉政档案前请认真学习《关于建立健全县处级领导干部廉政 档案的暂行办法》（徐委办〔2021〕119 号），阅读本须知和表内每 一事项表格下方的填写说明。 2．请使用 WPS 或 Office2010 及以上版本操作。请按照要求填写相关 内容。某一事项内容较多在表格中填写不下时，在尾页附详细情况说 明即可，请勿在原表格中进行增删操作，勿修改表格格式。填写完整 后以 A4 纸页面打印，并完成填报内容的审核，即为纸质填报表。 封面和承诺书要由本人亲笔签名。填报日期具体到日。 3．填报对象需同时报送电子填报表和纸质填报表。电子填报表和纸 质填报表具有同等效力，均作为纪检监察机关考核评价干部勤 廉情况的重要依据，务请完整、准确、真实填写，并严格保持 一致。 4．本表中有“□”栏的为选择栏，请根据实际情况在对应的“□” 内划“√”。 5．本表中所称“子女”，包括领导干部的婚生子女、非婚生子女、 养子女和有抚养关系的继子女。所称“共同生活的子女”，是指领导 干部的未成年子女和由其抚养的不能独立生活的成年子女。未成年子 女是指不满 18 周岁的子女；不能独立生活的成年子女，是指不能辨 认自己行为或者不能完全辨认自己行为的无民事行为能力人或限制 民事行为能力人，以及无劳动能力或者无稳定收入，不能独立生活的 成年子女等。 6．本表中需要填报金额的事项，均以“万元”为单位，小数点后保 留两位。境外的存款、投资等须注明币种。 提醒：填写前请仔细阅读填表须知和 表内每一事项表格下方的填写说明。 一、基本信息 姓 名 性别 民族 政治面貌 入党 时间 参加工作 时间 出生年月 出生 地 宗教信仰 手机号码 1 手机号码 2 工作单位 在职状态 现任职务 职级 籍贯 现职 ☐ 退出现职尚未办理退休手续 分管工作 镇级党代表 县级党代表 市级党代表 是否党代表 省级党代表 全国党代表 否 是否党委 委员 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 镇级党委委员 县级党委委员 市级党委委员 省级党委委员 否 身份证 号 码 户 籍 地 址 镇级人大代表 ☐ 县级人大代表 ☐ 是否 市级人大代表 ☐ 人大 省级人大代表 ☐ 代表 全国人大代表 ☐ 否 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 是否纪委 委员 ☐ 是否市管 干部 是 ☐ 否 ☐ 是否单位主 要负责人 是 ☐ 否 ☐ 县级政协委员 市级政协委员 是否政 省级政协委员 协委员 全国政协委员 否 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 镇级纪委委员 ☐ 县级纪委委员 ☐ 市级纪委委员 ☐ 省级纪委委员 ☐ 否 ☐ 常住地址 获得的最高 全日制学历 学位 毕业学校 获得时间 年 月 获得的最高 在职学历 学位 毕业学校 获得时间 年 月 -1- 获得的从业 （执业） 资格、 技能等级 对应证书 号 开始时间 截止时间 获得时间 年 月 工作单位及职务（职级） 工作经历 说明：填写现状。工作单位应填写全称或规范简称，同时担任多个职务的要 一并填写。是否党代表、人大代表、政协委员、党委委员、纪委委员的情况， 填写现状。身份证号码应填写 18 位公民身份证号码。户籍地址应填写居民户口 簿“住址”栏的详细地址。毕业学校填写到具体专业。表中涉及时间事项填写至 月份，按以下格式填写：YYYY.MM，如 2019.08。工作简历需从参加工作开始填 到目前，大、中专院校毕业后参加工作的，从大、中专院校学习时填写。 -2- 二、个人事项报告情况 1. 本人的婚姻情况 婚姻现状 未婚☐ 已婚☐ 离异☐ 丧偶☐ 无变化☐ 婚姻变化情况 有变化 结婚☐ 离婚☐ 丧偶☐ 再婚☐ 变化时间 变化原因 说明：①首次填报的，应填写婚姻现状，在未婚、已婚、离异、丧偶对应的□ 内划“√”。②继续填报的，婚姻无变化的，在“无变化”后的□内划“√”； 婚姻发生变化的，在结婚、离婚、丧偶、再婚对应的□内划“√”，并填写变 化时间和变化原因。 2. 家庭主要成员及重要社会关系 称 谓 姓 名 身份证号码 政治面貌 工作单位及职务 说明：“称谓”关系为配偶，填写妻子或丈夫；关系为子女，填写儿子或女 儿，多子女填写为长子、次子、长女、次女等；关系为父母，填写父亲或母亲； 关系为配偶的父母，填写岳父、岳母、公公、婆婆；关系为子女的配偶，填写儿 媳或女婿。“政治面貌”应填写为：“中共党员”“预备党员”“共青团员”“无 党派”“群众”或某个民主党派。已退休的、已去世的，应在原工作单位及职务 后加括号注明。 -3- 3．本人持有普通护照的情况 护 照 号 签发日期 有效期至 保管机构 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注 说明：填写填报时的有效普通护照情况，以及上年 1 月 1 日以来失效的普 通护照情况。 4．本人因私出国的情况 起止日期 起： 至： 年 年 月 日 月 日 起： 至： 年 年 月 日 月 日 起： 至： 年 年 月 日 月 日 所到国家 事 由 审批机构 所用护照号 说明：首次填报时，填写上年 1 月 1 日以来的因私出国情况；再次填报时， 增加填写上次填报以来的因私出国情况。所到国家应填报从出国至回国期间到过 的所有国家，含过境签的国家。事由主要包括参加子女毕业典礼、婚礼，探望在 外定居子女生育，探望在外病危、病故直系亲属等探亲和访友、学术交流、就医、 旅游、继承、接受、处理财产等情况。 5．本人持有往来港澳通行证、因私持有大陆居民往来台湾通行证的 情况 证件名称 证件号码 有效期限 保管机构 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 备注 说明：填写填报时的有效证件情况，以及上年 1 月 1 日以来失效的证件情 况。 -4- 6．本人因私往来港澳、台湾的情况 起止日期 所到地区 起： 至： 年 年 月 日 月 日 起： 至： 年 年 月 日 月 日 起： 至： 年 年 月 日 月 日 起： 至： 年 年 月 日 月 日 事 由 审批机构 所用证件号码 说明：首次填报时，填写上年 1 月 1 日以来因私往来港澳、台湾的情况； 再次填报时，增加填写上次填报以来因私往来港澳、台湾的情况。事由主要包括 参加子女毕业典礼、婚礼，探望在外定居子女生育，探望在外病危、病故直系亲 属等探亲和访友、学术交流、就医、旅游、继承、接受、处理财产等情况。 7．子女与外国人、无国籍人通婚的情况 子女的配偶基本情况 子女姓名 姓 名 国 家 工作（学习）单位 职 务 登记时间 职 务 登记时间 说明：填写现状。 8．子女与港澳以及台湾居民通婚的情况 子女的配偶基本情况 子女姓名 姓 名 地 区 工作（学习）单位 说明：填写现状。 -5- 9．配偶、子女移居国（境）外的情况 称谓 姓 名 移居国家 （地区） 现居住 城市 移居证件号码 移居类别 移居时间 备注 外国国籍 ☐ 永久居留资格☐ 长期居留许可☐ 外国国籍 ☐ 永久居留资格☐ 长期居留许可☐ 外国国籍 ☐ 永久居留资格☐ 长期居留许可☐ 说明：填写现状。“移居国（境）外”是指取得外国国籍或者获取国（境） 外永久居留资格、长期居留许可等情况。配偶、子女原本就是外国公民或者香港、 澳门、台湾居民的，也属于“移居国（境）外”情形。应报告配偶和子女均已移 居国（境）外的情况，也应报告配偶、子女中任何一人已移居国（境）外的情况。 “备注”栏填写移居国（境）外的变化情况，比如“已放弃”“无法放弃但已被 列为公安机关登记备案人员”等。 移居类别：外国国籍，永久居留资格，长期 居留许可。 10．配偶、子女虽未移居国（境）外，但连续在国（境）外工作、生 活一年以上的情况 姓 名 所在国家（地区）工作、生活城市 起始时间 备 注 说明：填写现状。配偶、子女“虽未移居国（境）外，但连续在国（境）外 工作、生活一年以上”是指领导干部的配偶、子女虽然没有取得外国国籍或者获 取国（境）外永久居留资格、长期居留许可，但至填报日连续在国（境）外工作、 生活（含留学）一年以上的情况。在国（境）外工作、生活期间，因探亲、旅行、 出差等短期回国（入境）的，仍视为连续在国（境）外工作、生活。 -6- 11．配偶、子女及其配偶从业情况 配偶 姓 名 工作（学习）单位 现任职务 妻子☐ 单位性质 党政机关☐ 事业单位☐ 国有企业☐ 军队☐ 学生☐ 其他☐ 私营企业☐ 外商投资企业☐中 是否 外合资企业☐ 境外非政府组织德 担任高 境内代表机构☐ 级职务 国（境）外☐ 丈夫☐ 证件 名称 证件 号码 子女一 姓 名 是否为 共同生活 子女 工作（学习） 单位 现任职务 单位性质 党政机关☐ 事业单位☐ 国有企业☐ 军队☐ 学生☐ 其他☐ 私营企业☐ 外商投资企业☐ 是否 中外合资企业☐ 境外非政府组织 担任高 德境内代表机构☐ 级职务 是☐ 国（境）外☐ 否☐ 是☐ 否☐ 证件 名称 证件 号码 儿子☐ 配偶姓 名 女儿☐ 工作（学习）单位 现任职务 单位性质 党政机关☐ 事业单位☐ 国有企业☐ 军队☐ 学生☐ 其他☐ 私营企业☐ 外商独资企业☐ 是否 中外合资企业☐ 境外非政府组织 担任高 德境内代表机构☐ 级职务 国（境）外☐ 证件 名称 证件 号码 子女二 姓 名 是☐ 否☐ 是否为 共同生活 子女 工作（学习） 单位 现任职务 是☐ 否☐ 单位性质 党政机关☐ 事业单位☐ 国有企业☐ 军队☐ 学生☐ 其他☐ 是☐ 否☐ 儿子☐ 女儿☐ 私营企业☐ 外商独资企业☐中 是否 外合资企业☐ 境外非政府组织德 担任高 境内代表机构☐ 级职务 国（境）外☐ 是☐ 否☐ 证件 -7- 名称 证件 号码 配偶 姓名 工作（学习）单位 现任职务 单位性质 党政机关☐ 事业单位☐ 国有企业☐ 军队☐ 学生☐ 其他☐ 私营企业☐ 外商独资企业☐ 是否 中外合资企业☐ 境外非政府组织 担任高 德境内代表机构☐ 级职务 国（境）外☐ 是☐ 否☐ 证件 名称 证件 号码 说明：填写现状。未从业人员应填写就读情况、学龄前或待业等；退休人员 应填写退休前工作单位及原任职务，退休后再就业的，再就业情况一并填写。持 有居民身份证的，填写 18 位公民身份证号码；同时持有军官证等其他证件的， 证件情况填写在“个人认为需要报告的其他事项”栏。 受聘担任私营企业高级 职务或在外商独资企业、中外合资企业、境外非政府组织在境内设立的代表机构 中担任由外方委派、聘任的高级职务的，需在“是否担任高级职务”栏“是”后 的□内划“√”。关于“高级职务”，对上市公司，以公司章程对经营管理层的 具体设定为准；对具有独立法人资格的非上市企业，以其章程对经营管理层的具 体设定为准。“高级职务”一般包括：法定代表人、正副董事长、董事、监事、 正副经理（经理、厂长）、财务负责人、上市公司董事会秘书等，以及境外非政 府组织的境内代表机构的首席代表、代表。 12．配偶、子女及其配偶被司法机关追究刑事责任的情况 姓 名 被追究时间 被追究原因 处理阶段 处理结果 立案侦查 ☐ 审查起诉 ☐ 刑事审判 ☐ 刑罚执行 ☐ 执行完毕 ☐ 其 他 ☐ 立案侦查 ☐ 审查起诉 ☐ 刑事审判 ☐ 刑罚执行 ☐ 执行完毕 ☐ 其 他 ☐ 说明：填写截至填报时配偶、子女及其配偶被追究刑事责任的情况。 -8- 13．本人的工资及各类奖金、津贴、补贴等 工资（含津贴、补贴） 奖 金 其 （万元/全年） 他 合 计 说明：应填报本人上一年（1 月 1 日至 12 月 31 日）扣除所得税、养老保 险、医疗保险、职业年金等后的工资及各类奖金、津贴、补贴等全年实际所得的 情况。住房公积金包括个人缴纳部分和单位缴纳部分，计入工资收入。企业领导 人员薪酬包括基本年薪、绩效年薪、任期激励收入等，填写在工资栏内。 14. 本人从事讲学、写作、咨询、审稿、书画等劳务所得（万元/全年） 讲 学 写 作 咨 询 审 稿 书 画 其 他 合 计 说明：填报本人上一年（1 月 1 日至 12 月 31 日）扣除所得税后的讲学、 写作、咨询、审稿、书画等劳务所得的情况，并填写具体金额。 15. 本人、配偶、共同生活的子女为所有权人或者共有人的房产情况 产权人 姓 名 房产来源 （去向） 购买 ☐ 继承 ☐ 接受赠与☐ 其他来源☐ 出售 ☐ 赠与他人☐ 其他去向☐ 购买 ☐ 继承 ☐ 接受赠与☐ 其他来源☐ 出售 ☐ 赠与他人☐ 其他去向☐ 购买 ☐ 继承 ☐ 接受赠与☐ 其他来源☐ 出售 ☐ 赠与他人☐ 其他去向☐ 具体地址 建筑 交易 交易 房产性质 面积 时间 价格 和功能类型 （㎡） （年月） （万元） 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库、车位、 储藏间 ☐ 其 他 ☐ 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库、车位、 储藏间 ☐ 其 他 ☐ 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库、车位、 储藏间 ☐ 其 他 ☐ -9- 购买 ☐ 继承 ☐ 接受赠与☐ 其他来源☐ 出售 ☐ 赠与他人☐ 其他去向☐ 购买 ☐ 继承 ☐ 接受赠与☐ 其他来源☐ 出售 ☐ 赠与他人☐ 其他去向☐ 购买 ☐ 继承 ☐ 接受赠与☐ 其他来源☐ 出售 ☐ 赠与他人☐ 其他去向☐ 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库、车位、 储藏间 ☐ 其 他 ☐ 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库、车位、 储藏间 ☐ 其 他 ☐ 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库、车位、 储藏间 ☐ 其 他 ☐ 说明：填写现状。应填报本人、配偶、共同生活的子女名下的所有房产，包 括本人、配偶、共同生活的子女为所有权人的房产，以及本人、配偶、共同生活 的子女为共有权人的房产。房产是共有产权的，应填写所有的产权人姓名，同时 在“产权人”栏中注明共有方式（共同共有或按份共有），其中按份共有的应注 明所占份额。 房产性质主要包括商品房、福利房、经济适用房、限价房、自建 房以及有单独产权证书的车库、车位、储藏间等。厂房、商铺、酒店式公寓等房 产，也需要填报。租住的房屋，租赁的车库、车位、储藏间等，不需要填报。在 国（境）外（包括香港、澳门、台湾）的房产情况，填写在“国（境）外的投资 情况”事项中。 已取得不动产权证、房屋所有权证的，具体地址、建筑面积、 产权性质等以证书记载的信息为准；尚未取得不动产权证、房屋所有权证的，以 经备案的房屋买卖合同记载的信息为准。与他人共有的房产，“建筑面积”应填 写整套房产的建筑面积。 16. 本人、配偶、共同生活的子女投资或者以其他方式持有股票的情 况 称谓 - 10 - 姓名 所持股票总 股市现金总额 股市资产=所持股票总市值+ 市值（万元） （万元） 股票现金总额（万元） 备注 说明：填报时，应逐人填写持有的所有股票的总市值、股市现金总额和填报 前一交易日收盘时的股市资产（股市资产=所持股票总市值+股市现金总额）。通 过“港股通”购买的股票，也需要填报。开通融资融券账户购买的股票，应当在 “备注”栏注明融资融券使用额度等情况。在国（境）外（包括香港、澳门、台 湾）的持有股票情况，填写在“国（境）外的投资情况”事项中。 17. 本人、配偶、共同生活的子女投资或以其他方式持有期货以及金 融理财产品 称谓 姓 名 期货 持仓占用保证 可用资金（万 投资额=持仓占用保证金+可用资金 金（万元） 元） （万元） 金融理财产品 称谓 姓 名 持仓占用保证 可用资金（万 投资额=持仓占用保证金+可用资金 金（万元） 元） （万元） 说明：填写填报日前一交易日的实际情况。 - 11 - 18. 本人、配偶、共同生活的子女投资或者以其他方式持有基金的情 况 持有人姓 基金名称或代码 基金份额 名 称谓 填报前一交易日净值（万元） 填报前一交易日所有股票的总市值 万元 说明：填报时，应逐人、逐只填写持有的所有基金的名称或代码、份额、填 报前一交易日收盘时的净值（净值=单只基金份数×收盘时单位净值），并合计 填写填报前一交易日所有基金的总净值。在国（境）外（包括香港、澳门、台湾） 的持有基金情况，填写在“国（境）外的投资情况”事项中。 19. 本人、配偶、共同生活的子女投资或者以其他方式持有投资型保 险的情况 称谓 - 12 - 投保人 姓名 保险产品全称 保单号 保险公司全称 累计缴纳保费、投 资金（万元） 累计缴纳保费、投资金总额 万元 说明：填报时，应逐人、逐单填写持有的所有投资型保险的保险产品全称、 保单号、保险公司名称、以及累积缴纳的保费、投资金等，并合计填写所有保单 累计缴纳保费、投资金总额。在国（境）外（包括香港、澳门、台湾）的持有投 资型保险情况，填写在“国（境）外的投资情况”事项中。 投资型保险，包括人身保险投资型保险和财产保险投资型保险两类。“人 身保险投资型保险”，是指至填报日仍然生效的，在人寿保险公司、健康保险公 司或养老保险公司购买的，保险产品名称中含有“两全保险”“年金保险”“投 资连结型”和“万能型”等字样的保险产品。“财产保险投资型保险”，是指至 填报日仍然生效的，向财产保险公司缴纳投资金（包括保险储金、投资金、保障 金、投资认购金等），获取保险保障，并按合同约定取得本金及其收益（亏损） 的财产保险产品。填报时，应填写本人、配偶、共同生活的子女是投保人的保单 信息。至填报日已经失效的投资型保险，无需填报。 20．配偶、子女及其配偶经商办企业的情况 姓 名 统一社会信用 代码/注册号 称谓 企业或其他 市场主体名称 成立日期 注册地 经营范围 经营地 企业或其他 股份有限公司☐ 有限责任公司☐ 个 体 工 商 户 ☐ 个人独资企业☐ 市场主体类型 合伙企业☐ 在国（境）外注册公司或者投资入股☐ 其 他☐ 注册资本或 资金数额 （出资额） 万元 - 13 - 个人认缴出资 额或个人出资 额 备 注 姓 名 万元 个人认缴出资 比例或个人出 资比例 % 统一社会信用 代码/注册号 称谓 企业或其他 市场主体名称 成立日期 注册地 经营范围 经营地 企业或其他 股份有限公司☐ 有限责任公司☐ 个 体 工 商 户 ☐ 个人独资企业☐ 市场主体类型 合伙企业☐ 在国（境）外注册公司或者投资入股☐ 其 他☐ 注册资本或 资金数额 （出资额） 个人认缴出额 或个人出资额 备 万元 万元 个人认缴出资 比例或个人出 资比例 % 注 说明：填写截至填报时的现状。企业或市场主体名称发生变化的，须在“备 注”栏注明原名称。注册地填写到市（地、州、盟）。经营地填写到省（区、市） 或市（地、州、盟），可填多个区域。 填写时，应按照工商（市场监管）部门登记的最新情况逐项填写。股份有限 公司、有限责任公司应填报认缴出资额，个体工商户、个人独资企业、合伙企业 等应填报个人出资额。购买的私募基金、信托产品等，如该产品以配偶、子女及 其配偶的名义投资非上市公司、合伙企业等，也应当在此事项中填报。 21. 本人、配偶、共同生活的子女在国（境）外的存款情况 称谓 - 14 - 存款的国家 存款人 开户银行或金 （地区）及城 姓名 融机构全称 市 币种 金额（万） 备注 说明：填报时，应当逐人、逐账户填写填报时在国（境）外的国家或者地区 （包括香港、澳门、台湾）的银行业金融机构的存款情况，包括人民币和外币。 在国（境）外中资银行及其分支机构的存款属于国（境）外的存款，需要报告。 在我国境内设立的外资银行及其分支机构的存款不属于国（境）外存款，不需要 报告。 22. 本人、配偶、共同生活的子女在国（境）外的投资情况 称谓 投资的国家 投资人 （地区）及城 姓名 市 投资情况 币种 投资金额 （万） 备注 说明：填报时，应逐人、逐项填写填报时在国（境）外（包括香港、澳门、 台湾）的投资情况，包括房产，投资或以其他方式持有股票、基金、投资型保险 等情况。 23. 本人、配偶、共同生活的子女的车辆情况 车辆 所有人 称谓 车牌号 品牌 型号 （填写现状） 车辆 交易 交易 价格 车型 来源 时间 （去向） （年月）（万元） 购买 ☐ 5 座（含）以下☐ 继承 ☐ 7-19 座 ☐ 接受赠与 ☐ 20 座（含）以上☐ 非营业 ☐ 其他来源 ☐ 货 车 ☐ 营 业 ☐ 出售 ☐ 特种车 ☐ 赠与他人 ☐ 其他车辆 ☐ 其他去向 ☐ 购买 ☐ 5 座（含）以下☐ 继承 ☐ 7-19 座 ☐ 接受赠与 ☐ 20 座（含）以上☐ 非营业 ☐ 其他来源 ☐ 货 车 ☐营 业 ☐ 出售 ☐ 特种车 ☐ 赠与他人 ☐ 其他车辆 ☐ 其他去向 ☐ 车辆 用途 - 15 - 5 座（含）以下☐ 7-19 座 ☐ 20 座（含）以上☐ 非营业 ☐ 货 车 ☐ 营 业 ☐ 特种车 ☐ 其他车辆 ☐ 5 座（含）以下☐ 7-19 座 ☐ 20 座（含）以上☐ 非营业 ☐ 货 车 ☐ 营 业 ☐ 特种车 ☐ 其他车辆 ☐ 5 座（含）以下☐ 7-19 座 ☐ 20 座（含）以上☐ 非营业 ☐ 货 车 ☐ 营 业 ☐ 特种车 ☐ 其他车辆 ☐ 5 座（含）以下☐ 7-19 座 ☐ 20 座（含）以上☐ 非营业 ☐ 货 车 ☐ 营 业 ☐ 特种车 ☐ 其他车辆 ☐ 购买 ☐ 继承 ☐ 接受赠与 ☐ 其他来源 ☐ 出售 ☐ 赠与他人 ☐ 其他去向 ☐ 购买 ☐ 继承 ☐ 接受赠与 ☐ 其他来源 ☐ 出售 ☐ 赠与他人 ☐ 其他去向 ☐ 购买 ☐ 继承 ☐ 接受赠与 ☐ 其他来源 ☐ 出售 ☐ 赠与他人 ☐ 其他去向 ☐ 购买 ☐ 继承 ☐ 接受赠与 ☐ 其他来源 ☐ 出售 ☐ 赠与他人 ☐ 其他去向 ☐ 24．本人、配偶出资为非共同生活的子女购买房产的情况 产权人 出资金额 称谓 （万元） 具体地址 建筑 面积 （㎡） 产权性质 交易 交易 价格 时间 （年月） （万元） 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房 ☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库（车位、储藏间） ☐ 其他 - 16 - ☐ 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房 ☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库（车位、储藏间） ☐ 其他 ☐ 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房 ☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库（车位、储藏间） ☐ 其他 ☐ 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房 ☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库（车位、储藏间） ☐ 其他 ☐ 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房 ☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库（车位、储藏间） ☐ 其他 ☐ 商品房 ☐ 福利房 ☐ 经济适用房 ☐ 限价房 ☐ 自建房 ☐ 车库（车位、储藏间） ☐ 其他 ☐ 说明：填写现状。 - 17 - 25. 借贷情况（填写本人或以他人名义发生的借贷行为） 借贷 当事人 称谓 本人 他人 ： - 18 - 借贷 开始 时间 借贷 结束 时间 约定 年化 利率 资金用途 （来源 ） 财产 抵押 情况 是否违 规借贷 ☐ ☐ 借入☐ 贷出☐ 是 ☐ 否 ☐ ☐ ☐ 借入☐ 贷出☐ 是 ☐ 否 ☐ ☐ ☐ 借入☐ 贷出☐ 是 ☐ 否 ☐ ☐ ☐ 借入☐ 贷出☐ 是 ☐ 否 ☐ ： 本人 他人 借贷 金额 姓名（单位名称）与当事人关系 （万元） 是 ☐ 否 ☐ ： 本人 他人 借贷关系人（单位） 借入☐ 贷出☐ ： 本人 他人 借贷 关系 ☐ ☐ ： 本人 他人 借贷 当事人 姓名 本人 他人 ☐ ☐ 借入☐ 贷出☐ 是 ☐ 否 ☐ ☐ ☐ 借入☐ 贷出☐ 是 ☐ 否 ☐ ☐ ☐ 借入☐ 贷出☐ 是 ☐ 否 ☐ ： 本人 他人 ： 本人 他人 ： 说明： 1、借贷情况须填报本人或以他人（包括但不限于配偶、父母、子女、兄弟姐妹、亲朋好友等）名义发生的借贷行为。2020 年 12 月以后依然存续的，不管借贷关系是否结束，都要填报。 2、以他人名义发生借贷行为的，需在“他人”对应的□内打√，同时在“他人”下方填写与“他人”关系。 3、“借入”指当事人向其他自然人、金融机构、企事业单位或其法人借贷资金（包括但不限于房贷、车贷、信用贷、借款等）， 借入资金需填写资金用途。 4、“贷出”指当事人将资金借给其他自然人、企事业单位或其法人等的（将资金存入银行或其他金融机构的，在第二类第 16 条“本人、配偶、共同生活的子女投资或以其他方式持有期货以及金融理财产品”中填报），贷出资金需填写资金来源。 5、财产抵押情况，需写明借贷关系中的具体抵押物，若没有抵押物填写“无”。 6、违规借贷是指党员、干部利用职务上的便利或职务影响，以本人或他人名义向管理服务对象或有业务往来的单位和个人借贷 的行为。 7、日常生活中，朋友、同事、亲戚之间偶尔发生的小额、短期、无利息借款行为可不作填报。 - 19 - 26.个人认为需要报告的其他事项 - 20 - 三、勤政廉政情况 工作项目 表彰单位 表彰时间 获奖称号 表彰单位 表彰时间 立功、嘉奖情况 表彰单位 表彰时间 1.主持、分管或 负责的业务工 作获得市以上 党委、政府或省 以上条线部门 发文表彰情况 2.获得优秀共 产党员、系统先 进工作者、优秀 党务工作者、市 级以上劳模等 称号情况 3.获得市级以 上立功、嘉奖情 况 说明：填报时，根据正式表彰文件填写所有表彰获奖情况 公益性组织名称 活动内容 参加时间 4.参加公益性 组织及公益（志 愿）活动情况 - 21 - 说明：填写以往所有参加活动情况 捐赠对象 捐赠款物 捐赠时间 5.助学、助残、 扶贫、救灾等捐 赠情况 说明：填写以往所有捐赠情况。 请（休）假起止日 去向及事由 请（休）假 6.请（休）假情 况 说明：每次填报时，只填写上一年度请（休）假情况。 是否经招 项目实施 投标 起止时间 （政府采 购） 项目名称 7.负责审批、建 设的工程项目 资金总量 （万元） 设计 单位 承建 单位 监理 单位 说明：填写目前尚未完成的工程项目情况，填写资金总量≥50 万元的工程项目。 - 22 - 项目名称 是否经专 资金总量 项目实施起 家审评 （万元） 止时间 （招投标） 项目承担单位 8.负责审批拨 付的除上一项 以外的其他项 目资金 说明：填写目前尚未完成的项目情况。仅填写资金总量≥50 万元的项目资金。 品名 数量/金额 （万元） 上交渠道 上交时间（年月） 9.上交礼品、礼 金、消费卡等情 况 说明：“品名”栏填写上交物品名称或币种；“数量（金额）”栏填写上交物品数 量金额，或对应币种金额；填写以往所有情况 说明：表中涉及时间事项填写至月份，按以下格式填写：YYYY.MM，如 2020.08 。 表 中 涉 及 起 止 时 间 填 写 具 体 到 日 ， 按 以 下 格 式 填 写 ： YYYY.MM.DD-YYYY.MM.DD，如 2020.08.01-2020.08.07。 - 23 - 四、履行全面从严治党责任情况 参加党风廉政建设 专题学习内容 讲授廉政党课题目 开展廉政谈话人次 履行党风廉政建设责任情况报告 说明：表中所列履行全面从严治党责任情况相关内容，每次填报上一年度的相关情况。《履行 党风廉政建设责任情况报告》可另附。 - 24 - 本 人 承 诺 我已认真学习《填表须知》和每项表格下方的填表说明， 所填的相关内容已与配偶、子女进行了认真核实。我郑重承 诺，以上所填内容真实、准确、完整，并自愿接受组织监督。 本人签名： - 25 -