附件2.大连工业大学学生赴国（境）外交流学习申请表.doc

大连工业大学本科生赴国（境）外交流学习申请表 姓 名 性 年 级 学 院 专业 电 话 Email 20_____级 别 出生日期 全学号 政治面貌 项目名称 学分充抵 模式 留学时间 修满项目要 求所有学分 后，按学期/ 学年打包充 抵。   学业情况    1 寸免冠近照 _____年_____月至_____年_____月 必修课欠修__________学分； 通识选修要求 10 学分：任选已修_____学分，限 选已修_____学分； 专业选修要求___学分：任选已修_____学分，限 选已修_____学分； 计算机国二成绩：________； 学位外语成绩：__________。 家庭住址 及电话 （姓名、工作单位、电话） 家庭 主要成员 （从大学开始，应包含学习和工作经历、奖惩情况及以往出境经历） 个人简历 本人在此声明，此申请表上所述内容及所提交材料均为真实无讹，并承诺在获得国（境） 外交流学习成绩单后一个月内办理返校手续。如无法在当学期第 20 周周三前凭成绩单办理恢 复学籍手续，或恢复学籍后仍不满足毕业条件，需办理延期毕业手续，按学校相关规定执行。 申请人签名： 年 月 日 学业成绩审核： 如顺利完成国（境）外交流学习 返校，仍需补休________学分。 学生工作办公室意见： 学院教学秘书签字： 年 月 教务处意见： 学院辅导员签字： 学院领导签字： 年 月 日 年 月 国际交流与合作处意见： 日 学院意见： 日 领 领导签字： 年 月 日 领导签字： 年 月 日 填表说明： 1. 此表格一式三份，学院、教务处、国际交流与合作处各留存一份。 2. 填写内容应详实、准确，字迹工整。 3. 申请人有责任在出境交流期间加入相应的旅行保险、境外健康保险和境外意外伤害保险。