2022年秋季复旦大学学生出国出境交流项目院系推荐表.pdf

2022 年秋季复旦大学学生出国出境交流项目院系推荐表 姓名（中文） 性别 姓名拼音 证件号（身份证） 出生地 手机号码 院系 专业 学号 总 GPA *研一可填本科阶段 GPA U21 / APRU / AEARU / Other: 交流的大学机构 交流项目 是( 是否接受调剂 ) 否( ) 外语水平/证书 *未取得成绩，可 填已报考日期 辅导员评估 经院系选拔，推荐该学生参加此项目。 院系意见 签字： 年 月 （盖章） 日 本表填写的信息均为真实有效，且本人没有违反校际交流项目有关申请规定， 个人声明 本人愿意承担因信息失实、无效、因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后 果。 本人签名： 本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内，本人知晓在 最后一学年申请交流学习会影响选课、就业、毕业、学分转换等，并可能产生诸 特别说明（线 上交流项目可 不填） 多不确定性问题，本人已经过慎重考虑：如果因交流学习本人不能按期毕业或产 生其他不良影响，本人自愿延期毕业，并承担相应后果。特此申明，请批准。 本人签名： 院系主管教学领导意见： 年 月 日