北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表.doc

北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表 姓 名 性 别 微信号 手机号码 家庭人口数 生源类别 家庭住址 省（市） 民 电子邮件 □城镇 □农村 市（区、县） 县（区） （到门牌号或村、组） 身份证号 族 家庭人均 年收入 邮政编码 家庭电话 辅导员姓名 班主任姓名 班主任电话 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员指在一起长期共同生活，相互之间有抚养关系的人。 职业若为农民， “工作单位”填写“务农” 。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费 和住宿费。 “年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 与本人 关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位 年收 入 学费/年 （含住宿费） 家庭成员 情况 特殊群体 类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 本年度 （要求写清详细情况，如遭受自然灾害情况、遭受突发意外事件等） 家庭经济 重大支出 情况 -1- 是否患病及所 患疾病名称 本年度 （要求写清详细情况。如家庭成员失业情况、欠债情况等） 家庭经济 状况描述 资助项目名称 资助方（组织或个人） 资助总年限 年资助金额 获得校外 资助情况 个人 （本消费包括大学期间餐费、日常洗理费、日常学习用品费、通讯费、上网费、日常交通费，不包 月平均 含寒暑假探亲火车票） □I1、800 元以下 消费 □ I2、 800 元到 1000 元 □ I3、1000 元以上 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，日常生活中无铺张浪费、高额消费等现象，此份申 自律 请表及后续系统量化测评指标所填信息完全属实，如有虚假信息，愿承担相应责任。 承诺 学生本人签字： 年 A、特别困难 量化测评 评定 结果 （由负责 老师填写） B、困难 C、一般困难 月 日 D、不困难 经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级建议为 。 结果 民主评议 结果 公示后 结果 经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 。 班主任确认 □ 经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 辅导员确认 □ 。 副书记确认 □ 经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 学校意见 学校确认 □ 年 -2- 月 日 。