附件2：全国高校黄大年式教师团队申报表.doc

附件 3 全国高校黄大年式教师团队 申 报 表 团队名称 所属高校 申报日期 教育部教师工作司 制 填 表 说 明 一、本表为“全国高校黄大年式教师团队”申报之用， 必须如实填写。如有弄虚作假，一经查实即取消认定资格； 二、本表用打印方式填写，字迹清晰工整，数字统一使 用阿拉伯数字； 三、本表中推荐栏均需要相关负责人签字确认、加盖公 章； 四、团队名称、团队负责人姓名和职务、团队所属单位 等必须填写准确； 五、团队主要事迹要求内容详实、重点突出，主要包括 师德师风、教育教学、科研创新、就业创业、社会服务、团 队建设等方面的工作实绩，不超过 2000 字； 六、表格中所涉及的项目、奖励、人才培养等，截止时 间为 2021 年 3 月； 七、本表上报一式 5 份。 1 一、团队基本信息 团 队 名 称 团 队 人 数 团队所属一级学科 主要负责人姓名 职 办 公 电 话 电 子 邮 件 地 址 移 动 电 话 单 位 邮 编 单 位 地 址 联 系 人 姓 名 职 称 职 务 办 移 动 电 话 公 电 话 称 职 务 二、团队主要成员情况 姓 名 职称/职务 出生年月 政治面貌 …… 注：团队主要成员人数可根据需要调整。 2 学历学位 专业方向 三、团队主要业绩 1.党的十八大以来团队教书育人情况 团队中教授承担本（专）科生课程、研究生课程的平均课时量 团队中副教授承担本（专）科生课程、研究生课程的平均课时量 团队成员担任班主任、辅导员人数 团队成员培养硕士研究生数量 团队成员培养博士研究生数量 团队成员指导学生科研立项、创新创业项目数量 团队科研成果向教学成果转化的数量（含科研成果编写教材、教学 案例的数量等） 2.党的十八大以来团队获得校级以上（含校级）表彰奖励情况 项目名称 级别 颁奖单位 …… 时间 （可另附页） 3.党的十八大以来团队重要科研立项情况 项目名称 经 费 …… 项目来源 起止时间 （可另附页） 3 四、团队主要事迹 在师德师风、教育教学、科研创新、就业创业、社会服务、团队建设等方面的工 作实绩和突出事迹，不超过 2000 字。 4 五、推荐意见 所 在 学 校 意 见 负责人签字 年 月 日 学 校 主 管 部 门 意 见 单位公章 年 月 日 （教育部直属高校不填） 负责人签字 年 月 日 单位公章 年 月 日 第 三 方 评 定 意 见 负责人签字 年 月 日 教 育 部 意 见 负责人签字 年 月 日 5