1、2004年以后竣工工程工程款支付情况调查表.doc

附件 1 2004 年以后竣工工程工程款支付情况调查表 表 号：建 01 表 制表机构：建设部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2006]82 号 有效期至：2007 年 1 月 31 日 企业法人代码: □□□□□□□□-□ 工程名称 施工许可证号 工程地点 省 市 县 工 政府用房□ 程 房地产□ 市政□ 教育□ 铁道□ 交通□ 水利□ 民航□ 邮电 工程类别 通信□ 文化□ 体育□ 卫生□ 其他□ 信 开工时间 完工时间 竣工时间 息 施工单位上报结算资料时间 项目预算金额（万元） 结算完成时间 工程投入使用 是□否□ 01 承发 承包人名称 资质等级 包人 发包人 发包人 政府机关□ 事业单位□ 国有、国有 信息 名称 性质 相对控股企业□其他□ 合同金额（万元） 承包性质 结算金额（万元） 02 由于项目变更引起的合同价款增减金额（万元） 03 04 垫资金额（万元） 工程 已支付工程款金额（万元） 款支 合同约定质量保证金额（万元） 付情 目前未按合同约定 总额 08 况 日期支付的款项 其中：未按合同约定日期支付的工程款金额 09 （万元） 其中：未按合同约定日期返还的质量保证金金额 10 08=09+10+11 其中：未按合同约定日期返还的垫资款 11 05 总包□ 分包□ 06 07 进入司法程序情况 已向法院起诉□ 进入仲裁程序情况 提请仲裁□ 法院受理□ 法院判决□ 法院执行□ 未按时 支付工 程款原 因分析 仲裁机关受理□ 超概算原因□ 业主建设资金不到位□ 合同等纠纷□ 评审、审计超过规定时间□ 金□ 结算有争议 □ 其他原因□ 仲裁裁决□ 未按合同约定返还垫资款□ 结算时间过长□ 申请法院强制执行□ 由于发生安全、质量、 未按合同约定返还质量保证 施工企业意见： 发包人意见： 施工企业法定代表人签字（公 章）： 发包人法定代表人签字（公 章）： 年 月 日 年 月 日 地方建设行政主管部门意见： 地方建设行政主管部门（公 章）： 年 月 日