附件1：2021年百名博士防城港行系列活动报名表.doc

附件 1 2021 年“百名博士防城港行”活动报名表 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 籍 贯 专 职 身 份 □学生 □老师 业 务 (报名请老 师要填写） 所在学校 年 级 身份证号 健康状态 手机号码 电子邮箱 主修课程： 主要学习和社会实践（工作）经历（从大学本科写起）： 本人专长（包括代表性学术成果、科研项目、专业优势、个人特长 等）、所获奖励： 参与何种社会实践 □1. 科技项目合作 □ 2. 实习实践锻炼 □3 专家专题讲座 □4. 港城学子助力乡村振兴实践活动 1.科技项目合作项目名称 （从附件 2 中选取） 2. 实习实践锻炼岗位 （从附件 3 中选取） 3. 专题专家讲座主题 （围绕活动要求选择擅长 领域填写） 是否服从调剂 □是 □否 本人承诺： 本人自愿报名参加 2021 年“百名博士防城港行”系列活动，承诺按照要求 完成实践内容，积极参与科技服务（科技项目合作/实习实践锻炼/专家专题讲座/ 港城学子助力乡村振兴实践活动）活动，及时总结实践成果，配合团队成员工作， 维护学校良好形象。 个人签名： 2021 年 月 日 月 日 所在学校或院系意见： （盖章） 2021 年