《流行病学调查表》.docx

附件2 流行病学调查表 （正反面打印） 姓名： 性别： 年龄： 单位（学校）： 1.近14天内有无港台地区、境外旅行史和居住史：有（）无（） 若有，您属于：隔离满7天，居家健康监测满3天（）；隔离满7 天，居家健康监测未满3天（）；隔离未满7天（） 2.近7天有无澳门地区旅居史：有（）无（） 若有，您属于：不符合入境防疫标准（）；符合入境防疫标准 （） 3.近7天有境内高中低风险区旅居史，接触境内高中低风险区旅 居史的人员：有（）无（） 若有，您属于：高风险区（）；中风险区（）；低风险区（），填 写优先级为高风险区＞中风险区＞低风险区 4.判定为新冠病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病 例： 是（）否（）若是，您属于：疑似病例（）不符合出院/舱标准 （） 符合出院/舱标准，离院/舱未满7天（） 符合出院/舱标准，离院/舱满7天未满28天者（） 复阳患者（），如为复阳患者，核酸检测试剂盒临界值为：， CT值为：。 5.判定为密切接触者或密切接触者的密切接触者：是（）否 （） 若是，您属于：未满隔离期（）解除集中隔离未满3日（） 解除集中隔离未满7日（）解除居家隔离（） 6.是否为应隔离管控人员或处于隔离管控期间：是（）否（） 7.是否为应居家健康监测人员或处于居家健康监测期间：是 （）否（） 8.是否为居家健康监测人员的同住人员：是（）否（） 9.近7天内是否出现过发热（体温≥37.3℃），呼吸道可疑症状 （如干咳、咽痛），乏力，腹泻，新发咽干、咽痒、嗅（味）觉减退 等症状者： 是（）否（） 10.是否为离开风险区域、重点疫情地区未满10日的人员： 是（）否（） 11.健康码是否为黄码或红码： 是（）否（）若是，您属于：红码（）黄码（） 12.通信大数据行程卡是否为“非绿卡”：是（）否（） 13.是否为解除集中隔离未满7日的人员：是（）否（） 14.是否为高风险岗位从业人员：是（）否（） 若是，您属于：闭环管理期间（）脱离岗位未满7天（）脱离岗 位满7天，如脱离岗位满7天需提供解除隔离证明及解除隔离时核酸 检测阴性证明。 15.7日内具有天津以外旅居史人员，是否向属地社区或旅店宾 馆等落脚地报备：是（）否（）。 本人确认以上情况属实。签字：