2015级心理健康档案空白表.doc

永城职业学院学生心理健康档案 系部： 姓名 个人情 况 年级： 性别 2015 级 出生年月 籍贯 专业 班级 学号 本人联系 电话 家庭联 系电话 家庭地址 健康状况(一般 良好 很好) 家长姓名 民族 个人病史 与本人关系 工作单位 职务 文化程度 联系电话 家庭生 活环境 家庭的组 织结构 1 家庭的经济状况 2 家长的教育方式与态 度3 亲子关系 4 是否独生子女 家中排行 对个人 有影响 的重大 生活事 件 心理健 康状况 有无家庭成员的死亡：（ 与教师同学关系紧张：（ 影响生活的重大挫折：（ 1、人格完整 5、适应能力强 2、智力正常 6、自我评价正确 3、情绪健康 7、人际关系和谐 4、意志健全 8、心理行为符合年龄 特征 时间 心理 辅导 记录 ） ） ） 是否进行 个体咨询 有无父母离异： 生活条件改变： 其 它： 是否参加过心理健康讲座 （ （ ） ） 1、健康状态 综合评价 2、不良状态 3、心理障碍 4、心理疾病 是否参加过与心理健康有关的活动 2015 年度 2016 年度 2017 年度 说明：1 家庭的组织结构：（大家庭 小家庭 单亲家庭 离异家庭 再婚家庭） 2 家庭的经济情况（较差 一般 良好 很好） 3 家长的教育方式与态度（民主 宽松 严厉 放任） 4 亲子关系（较差 一般 良好 很好）、 备注：1 学生要客观如实填写个人资料。 2 学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。 学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学 生心理档案一般要在学生离校后封存。